ÖZET
Amaç:
Çalışmamızda kriyobalon ablasyon uygulanan paroksismal atriyal fibrilasyon (AF) tanılı hastalarda nüksün prediktörlerinin saptanması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Ekim 2013-Mart 2016 tarihleri arasında kriyobalon ablasyon uygulanan hastalar değerlendirildi. Hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar işlem sonrası AF nüksü gelişen ve AF nüksü olmayan şeklinde iki gruba ayrıldılar.
Bulgular
Kriyobalon ablasyon uygulanan 68 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 57,3±12 yıldı ve %32’si erkekti. Eşlik eden durumlar arasında 25 hastada (%36,8) koroner arter hastalığı, 9’unda (%13,2) diabetes mellitus, 46’sında (%67,6) hipertansiyon ve 3 hastada serebrovasküler olay öyküsü yer almıştır (%4,4). İlk üç ayı kapsayan erken dönemde 16 hastada (%23,5) AF nüksü saptanırken, 52 hastada (%76,5) AF nüksü saptanmadı. İki grup arasında sol atriyum boyutu (38±5,3 mm ve 44±6,6 mm, p=0,003), sol atriyal apendiks (LAA) akım hızı [38 (24-62) cm/sec ve 28 (22-55) cm/sec, p=0,001], pulmoner venöz anomali varlığı [5 (%9,6) ve 6 (%37,5), p=0,016] ve işlem öncesi kullanılan antiaritmik ilaç sayısı (1,78±0,7 ve 2,43±0,5, p=0,002) açısından anlamlı farklılıklar saptandı. Sol ventrikül septum (11±1,7 mm and 12±1,47 mm, p=0,008) ve arka duvar kalınlığı (11±0,9 mm and 12±1,3 mm, p=0,007) AF rekürrensini öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bulundu. AF nüksü olan ve olmayan hastalarda sol ventrikül kitlesi sırasıyla 195±51 g ve 181±37,9 g olarak saptandı ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,028).
Sonuç:
Ablasyon sonrası AF nüksünün öngördürücüleri arasında işlem öncesinde öyküde çoklu antiaritmik ilaç kullanımının olması ile ekokardiyografide artmış sol atriyal çapı, azalmış LAA akış hızı, pulmoner venöz anomali saptanması, artmış interventriküler septal kalınlık, artmış sol ventrikül arka duvar kalınlığı ve artmış sol ventrikül kitlesi sayılabilir.
GİRİŞ
Atriyal fibrilasyon (AF), düzensiz ventriküler yanıtlarla ilişkili atriyumda meydana gelen supraventriküler bir aritmidir. AF, genel popülasyonun %1 ila %2’sinde gözlenen en yaygın kalıcı kardiyak aritmi türüdür1. AF çarpıntı, yorgunluk, poliüri, baş dönmesi, efor dispnesi, göğüs ağrısı, hipotansiyon ve senkop gibi semptomlara yol açabilse de, AF ritmi olan hastaların önemli bir kısmı asemptomatik olabilir2. AF, 5 kat artmış inme riski ile ilişkilidir3. Atriyal fibrilasyonla ilişkili kardiyak ve kardiyak olmayan faktörler arasında kronik alkol alımı, kalp kapak hastalığı, KAH, kalp yetmezliği (KY), sol ventrikül hipertrofisi, diabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), hipertiroidizm, pulmoner emboli, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, cerrahi müdahale, hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati veya konjenital kalp hastalıkları yer alır1,4. Paroksismal AF’li (PAF) olguların %90’ında tetikleyici odak pulmoner venlerden (PV) kaynaklanır. Tanımlanan diğer odaklar superior vena kava, koroner sinüs ve Marshall ligamentini içerir5,6. AF ablasyonundaki birincil terapötik yöntem, PV’lerin LA’dan elektriksel izolasyonuna dayanır. Avrupa Kardiyoloji Derneği 2016 AF kılavuzları, antiaritmik tedavi sırasında semptomatik PAF nüksleri olan ve tercih edilen terapötik modalitenin ritim kontrol tedavisi olduğu hastalarda uzman merkezlerde uygun eğitimli elektrofizyologlar tarafından kateter ablasyonunun yapılmasını önermektedir2.
Bu çalışmada semptomatik PAF nedeniyle kriyoablasyon uygulanan 68 hastada AF rekürrensinin öngördürücüleri araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ekim 2013 ile Mart 2016 tarihleri arasında semptomatik PAF tanısı ile kriyobalon ablasyonu yapılan 68 hastanın bilgileri geriye dönük dosya incelemesi yapılarak ayaktan hasta kayıtlarıyla incelendi. İşlem sonrası iskemik inme veya tekrarlayan AF tanıları telefon görüşmeleri ve klinik kayıtların gözden geçirilmesi yoluyla belirlendi. İşlemi takip eden ilk 3 ay kör dönem olarak tanımlandı ve bu dönemde AF, atriyal flutter veya atriyal taşikardi atakları erken AF nüksü olarak kabul edildi. İlk 3 aydan sonraki ataklar nüks olarak düşünüldü.
On sekiz yaş altı ve kalıcı AF, ciddi kapak hastalığı ve LA’da trombüsü olanlar, gebeler ve aktif neoplazmı, protez kalp kapağı, implante kalp ritim cihazı olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Merkezimizde midazolam ile sedasyon altında işlemler yapıldı. Sol femoral ven ve arter ve sağ femoral ven yoluyla erişim için Seldinger tekniği kullanıldı. Sol atriyuma erişim, transözofageal ekokardiyografi eşliğinde modifiye Brockenborough iğnesi ile transseptal ponksiyon ile floroskopi altında gerçekleştirildi. Flaxcath (metronik) marka yönlendirilebilir transseptal kateter, kılavuz tel üzerinden sol atriyuma yönlendirildi. Arctic front® ve arctic front advanced® (metronik) marka kriyoablasyon balonu bu kılıftan yönlendirilmiştir. Balon aracılığıyla PV dairesel haritalama kateterine Achieve kateteri yönlendirildi. Sol atriyal ponksiyonu takiben, hedef ACT 300-350 saniye ile heparin kullanılarak antikoagülasyon sağlandı. PV’lerin tam oklüsyonu sağlandıktan sonra balona bir dondurucu madde (N2O) pompalanarak 5 dakikalık standart soğutma işlemi gerçekleştirildi. Sağ PV’lerde ablasyon yapılırken, diyafragma bölgesindeki kasılmaların manuel palpasyonu ile birlikte superior vena cava’da düşük hızda sürekli frenik sinir stimülasyonu yapıldı. Her PV’de en az beş dakikalık iki dondurma prosedüründen sonra prosedür sonlandırıldı. Kriyobalon ablasyonundan bir gün sonra perikardiyal efüzyonu dışlamak için transtorasik ekokardiyografi yapıldı ve hastalar taburcu edildi. Oral antikoagülanlar ve antiaritmik ajanlarla tedaviye, kriyobalon ablasyon prosedürünü takiben minimum 3 ay süreyle devam edilmesi planlandı ve ardından CHA2DS2-VASc risk değerlendirmesine göre antikoagülan tedavi planlandı.
Çalışma için Uludağ Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2016-5/21, tarih: 29.11.2016).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme için Statistical Package for Social Sciences for Windows 23.0 yazılım paketi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Verilerin normal dağılıma sahip olup olmadığını test etmek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren değişkenler için t-testi, iki grup arasındaki karşılaştırmalar için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Test edilen değişkenler ile tekrarlama arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için lojistik regresyon analizi yapıldı. P değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Ekim 2013 ile Mart 2016 tarihleri arasında PAF nedeniyle kriyoablasyon uygulanan toplam 68 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar ortalama 22 ay (8-37) takip edildi. Çalışmaya alınan 68 hasta, AF nüksü olanlar ve ilk üç aylık kör dönemden sonra sinüs ritminde kalanlar olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan 68 hastanın 32’si (%47,1) erkek, 36’sı (%52,9) kadındı. Tüm hasta grubunun ortalama yaşı 57,3±12 yıldı. Kardiyovasküler risk faktörleri açısından 25 hastada (%36,8) KAH, 9 hastada (%13,2) DM, 46 hastada (%67,6) HT ve 3 hastada (%4,4) serebrovasküler olay öyküsü vardı. Tüm hastalar arasında ortalama CHA2DS2-VASc skoru 2,2±1,39 ve hastaların aldığı ortalama antiaritmik ilaç sayısı 1,94±0,7 (0-3) idi (Tablo 1).
İşlemden önce yapılan transtorasik ekokardiyografi ve transözofageal ekokardiyografide medyan LA boyutu, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve LAA akış hızı sırasıyla 39,5±6 mm, %62±5,7 ve 36,5 (22-62) cm/saniye idi. Ortanca floroskopi süresi 14±2,5 dakika idi. Üç veya PV’de başarılı ablasyon olarak tanımlanan başarı oranı %100 idi. On bir hastada (%16,2) PV anomalisi (sol veya sağ taraflı yaygın PV) tespit edildi.
İlk üç ayı kapsayan erken dönemde 16 hastada (%23,5) AF nüksü saptanırken, takipte 52 hasta da (%76,5) sinüs ritminde kaldı. Hastaların demografik özelliklerinin değerlendirilmesine göre, AF nüksü olan 16 hastanın 5’i (%31,3) kadın, 11’i (%68,7) erkek iken, nüks olmayan 52 olgunun 31’i (%59,6) kadın ve 21’i (%40,4) erkekti. Cinsiyet dağılımı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 2). Yine AF nüksü olan ve olmayan hastalar arasında diyabet, HT, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı ve serebrovasküler olay öyküsü gibi kardiyovasküler risk faktörleri açısından istatistiksel olarak fark izlenmedi (p>0,05) (Tablo 2). İşlem öncesi hastaların aldığı antiaritmik ilaç sayısı AF nüksü olanlarda ve olmayanlarda sırasıyla 2,43±0,5 (2-3) ve 1,78±0,7 (0-3) idi. AF nüksü gelişen hastalarda işlem öncesi kullanılan antiaritmik ilaç sayısı gelişmeyenlere göre anlamlı derecede yüksekti (p=0,002) (Tablo 2).
AF nüksü olan 16 hastanın %37,5’i (6) ilk üç ayın erken döneminde AF atağı geçirirken, aynı dönemde AF atağı geçirmemiş 52 hastada bu oran %11,5 (6) idi. İlk üç ayın erken dönemindeki bir AF epizodu, AF nüksü için önemli bir öngörücüydü (p=0,027). AF nüksü olanlarda önceki kardiyoversiyon sayısı, AF nüksü olmayanlara göre anlamlı derecede yüksekti (p<0,001) (Tablo 2).
AF nüksü olan ve olmayan hastalarda LA çapı sırasıyla 44±6,6 mm ve 38±5,3 mm idi. AF nüksü olan grupta AF nüksü olmayan gruba göre LA çapı istatistiksel olarak anlamlı bir farkla daha yüksekti (p=0,003). Parasternal uzun eksende ölçülen sol ventrikül septum ve arka duvar kalınlığı AF rekürrensini öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla p=0,008 ve 0,007). AF nüksü olan ve olmayan hastalarda LV kitlesi sırasıyla 195±51 g ve 181±37,9 g idi. İki grup arasındaki LV kitle farkı istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,028). AF nüksü olan ve olmayan hastalarda transözofageal ekokardiyografi ile belirlenen LAA akım hızı sırasıyla 28 (22-55) cm/saniye ve 38 (24-62) cm/saniye idi. İki grup arasındaki LAA akım hızı farkı istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001) (Tablo 3).
AF rekürrens grubunda altı hastada (%37,5) pulmoner anomali bulunurken, AF rekürrensi olmayanlarda karşılık gelen rakam sayısı beş (%9,6) idi. AF rekürrensi olan grupta pulmoner anomaliler, AF olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı farkla (p=0,016) daha sıktı (Tablo 4).
AF nüksü gelişen ve gelişmeyen hastalar arasında tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı ve ürik asit gibi laboratuvar parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 5).
TARTIŞMA
PAF’nin yönetimi için PV izolasyonu, radyofrekans (RF) veya kriyobalon ablasyonu ile gerçekleştirilir. Kalıcı AF hastalarında ablasyon için bildirilen başarı oranı, PAF hastalarına kıyasla daha düşüktür. RF ablasyonu ile ilgili 63 çalışmayı içeren bir meta-analizde, paroksismal ve persistan AF’de başarı oranları sırasıyla %70 ve %14,9’dur7.
İlk 3 ay hariç tutulduğunda, bu çalışmada PAF’si olan hastaların %76,5’inde medyan 22 aylık takip sırasında AF gelişmedi. Kriyobalon ablasyonu ve antiaritmik ilaç tedavisini karşılaştıran STOP-AF çalışmasında, ablasyon grubundaki hastaların %69,9’unda on iki aylık takip süresince AF gelişmedi8. Stabile ve ark.’nın9 prospektif çok merkezli çalışmasında, ablasyon grubunda bir yıllık takipteki başarı oranı %56 idi. Bu çalışmadaki biraz daha yüksek başarı oranı, potansiyel olarak yapısal kalp hastalığı olan hasta sayısının daha az olmasından, nispeten normal sol atriyum boyutlarından ve küçük örneklem büyüklüğünden kaynaklanmış olabilir.
RF ablasyonunu araştıran 63 çalışmanın yukarıda bahsedilen meta-analizinde, PV stenozu (%1,6), perikardiyal efüzyon (%0,6) ve tromboembolizm (%0,3) ile bildirilen majör komplikasyon oranı %4,9 idi. Bunlar en sık görülen komplikasyonlardır7. Kriyoablasyon ile ilgili başka bir çalışmada iskemik inme, kardiyak tamponad ve PV darlığı oranları sırasıyla %0,3, %0,3 ve %0,17 olarak bildirilmiştir10.
Bu çalışmada, hastaların hiçbirinde PV stenozu, kardiyak tamponad, inme veya ölüm gibi majör komplikasyonlar görülmedi. Yine bu çalışmada, yayınlanan verilerle karşılaştırıldığında komplikasyon oranının daha düşük olması, merkezimizin AF tedavisi için kriyobalon ablasyonundaki uzmanlık düzeyi, hasta sayısının sınırlı olması, daha genç hastaların dahil edilmesi ve daha az sayıda komorbidite ile ilişkilendirilebilir.
Perikardiyal efüzyon ve frenik sinir hasarı, kriyoablasyonun nispeten daha yaygın komplikasyonlarını temsil etmektedir. FIRE ve ICE11 çalışmasında olguların %2,3’ünde frenik sinir yaralanması bildirilmiştir. Bu çalışmada 2 hastada perikardiyal efüzyon vardı. Hiçbir hastada kardiyak tamponad bulguları olmadığı için perikardiyosentez gerekmedi.
Daha önce, 45 mm’yi aşan parasternal uzun eksende ön-arka LA çapının AF rekürrensi için öngörücü olduğu bildirilmişti12. Aytemir ve ark.13 kriyoablasyon ile PV izolasyonundan sonra etkinlik ve güvenlik son noktalarını değerlendiren çalışmalarında AF nüksü için bağımsız bir öngörücü olarak LA çapını tanımladılar. Bu çalışmada AF nüksü olan ve olmayan hastalarda ortalama LA çapı sırasıyla 44±6,6 ve 38±5,3 mm idi. LA boyutları, kriyoablasyondan sonra uzun süreli AF nüksü için öngörücüydü. Bu gözlem, kriyoablasyon prosedürlerinden önce LA boyutlarının hasta seçim sürecinin bir parçası olması gerektiği fikrini desteklemektedir.
Transözofageal ekokardiyografi ile belirlenen LAA boşalma ve dolum oranları yüksek olan hastaların takiplerinde daha uzun süre sinüs ritminde kaldıkları görülmüştür14. Çok merkezli prospektif bir çalışmada, 40 cm/saniyeden daha az LAA boşalma hızı, 1 yıl içinde AF rekürrensinin en önemli yordayıcısı idi15. Bu çalışmada, tekrarlayan AF gelişen hastalarda, kriyoablasyon öncesi transözofageal ekokardiyografi ile belirlenen 28 cm/saniye (22-55) LAA akış hızı vardı. Düşük bir LAA akış hızı, daha yüksek bir geç AF nüksü olasılığı ile ilişkilidir. Önceki raporlarla uyumlu olarak, bu gözlem sinüs ritminin korunmasında yüksek bir LAA akış hızının rolüne işaret etmektedir.
AMIO-CAT16 ve EAST-AF17 çalışmaları, AF ablasyonundan sonra kısa süreli antiaritmik tedavinin, ilk 3 ayda atriyal taşiaritmi sıklığını azaltabilmesine rağmen, uzun süreli AF nüksünü etkilemediğini bulmuştur. Lee ve ark.18 erken nüks gelişen 81 hastanın 35’inde (%43) geç AF nüksü saptamıştır. Aytemir ve ark.13 kriyoablasyon ile PV izolasyonu sonrası AF nüksü olan hastaların %29,1’inde erken AF nüksü gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada, geç AF nüksü olan hastaların %37,5’inde erken AF atağı görülmüştür, bu da erken AF ataklarının geç AF nükslerini öngörebileceği fikrini desteklemektedir.
Kubala ve ark.19 ilaca dirençli PAF’si olan 118 hastada kriyoablasyon uygulamışlar ve ortak bir sol PV içeren atipik PV anatomisinin, normal PV anatomisine kıyasla artmış AF nüksü riski ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmada PV anomalisi olan 11 hasta vardı. AF nüksü olan grupta bu oran %37,56 ve sinüs ritmi korunan grupta %9,55 idi. Ortak bir PV’nin varlığı AF nüksü ile ilişkilendirildi. Bu gözlem, kriyoablasyonun PV anomalisi olan hastalarda daha düşük başarı oranları ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
Evranos ve ark.’nın20 çalışmasında, C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon hızı dahil olmak üzere çeşitli biyobelirteçlerin AF tekrarlama riskini etkilemediği bulundu. Benzer şekilde, kriyoablasyon öncesi yapılan C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümleri, bu çalışmada AF nüksü ile ilişki göstermedi.
Maddi nedenlerden dolayı merkezimizde ablasyon için üç boyutlu haritalama sistemini kullanamadık. Sınırlı floroskopik maruziyetle doğru kateter konumlandırmayı kolaylaştırmak için üç boyutlu kateter navigasyon teknikleri uygulanabilir. Üç boyutlu haritalama sistemleri, aritminin anatomisinin ve patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasını sağlar21. Karmaşık hastalarda, görüntü entegrasyonu ve uzaktan manyetik navigasyon ile üç boyutlu haritalama sisteminin kombinasyonunun, çok düşük floroskopi maruziyeti ile ablasyonu kolaylaştırmak için faydalı olduğu gösterilmiştir. Floroskopinin haritalama sistemine entegrasyonu, anatominin daha iyi anlaşılmasını sağlar ve ablasyon sırasında sürekli kateter görüntüleme nedeniyle daha iyi bir güvenlik profili ile ilişkilendirilebilir22.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın birkaç sınırlılığı vardı. Bu çalışma retrospektif bir analizdi. Örneklem büyüklüğü nedeniyle, bulguları doğrulamak için daha fazla istatistiksel güce sahip daha büyük kohortların gelecekteki çalışmalarına ihtiyaç vardı. Bazı hastaların takip süresi nispeten kısaydı (8 ay) ve tekrarlayan AF’si olan hastalarda belirtilen faktörlerin prediktif önemi daha fazla değerlendirmeyi desteklemektedir. Bazı asemptomatik AF olguları çalışmaya dahil edilmemiş olabilir.
SONUÇ
Kriyoablasyon, dünya çapında AF tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemin güvenliği ve etkinliği çeşitli çalışmalarda belirlenmiştir. Ancak etkinlik, operatörün uzmanlık düzeyine, ablasyon tekniğine ve kateter teknolojisine bağlı olarak değişebilir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, erken AF epizodlarının oluşumu, kardiyoversiyon öyküsü, işlem öncesi çoklu antiaritmik ilaç kullanımı, yüksek LA çapı, düşük LAA akış hızı, PV anomalisi varlığı, sol ventrikül arka duvar kalınlığı, sol ventrikül kitlesi ve interventriküler septal kalınlıkta artış gibi bazı faktörler kriyoablasyon sonrası takip sırasında AF rekürrensi için öngörücüydü. Hasta seçiminde bu faktörlerin göz önünde bulundurulmasının bu işlemin başarı oranını artırabileceğine inanıyoruz.
