ÖZET

Sonuç:

İdeal IQ sekansı, karaciğer ve pankreasın yağ infiltrasyonunun kantitatif analizini sağlar ve bu nedenle postoperatif dönemde bariatrik cerrahinin bu viseral organların yağ infiltrasyonu üzerindeki olumlu etkilerini izlemek için non-invaziv bir araç olarak kullanılabilir.

Bulgular:

Bariatrik cerrahinin 1. ayının sonunda KYF ve PYF ortalama değerlerinde anlamlı azalma ile birlikte KV, KKU, VA ve VKİ’de azalma gözlendi (p<0,0001). KYF ile PYF, KV, KKU arasında orta derecede pozitif bir doğrusal korelasyon gözlenirken (sırasıyla r=0,69, 0,61, 0,49), KYF ile VKİ, VA arasında (sırasıyla r=0,34, 0,21) zayıf bir pozitif doğrusal korelasyon fark edildi.

Gereç ve Yöntem:

Bu çalışmada Mayıs 2016 ile Nisan 2017 tarihleri arasında obezite cerrahisi geçiren 39 hasta (25 kadın, 14 erkek) retrospektif olarak incelendi. Tüm hastaların vücut kitle indeksi (VKİ) ve vücut ağırlığı (VA) değerleri bariatrik cerrahiden bir hafta önce ve bir ay sonra kaydedildi ve bu esnada kontrastsız üst abdomen MR görüntülemesi yapıldı. MR-PDFF ve T2 ağırlıklı görüntülerle karaciğer yağ fraksiyonu (KYF), pankreas yağ fraksiyonu (PYF), karaciğer hacmi (KV) ve karaciğer kraniyokaudal uzunluğu (KKU) ölçüldü. Ameliyat sonrası tüm parametrelerdeki değişiklikler kaydedildi ve bu değişikliklerin KYF’deki değişiklik ile korelasyonu analiz edildi.

Amaç:

Bariatrik cerrahinin karaciğer ve pankreas yağ infiltrasyonu üzerindeki etkilerinin saptanmasında non-invaziv görüntüleme yönteminin-MR proton dansite yağ fraksiyonu (PDFF); ideal IQ sekansı-etkinliğini göstermeyi amaçladık.

GİRİŞ

Obezite, karaciğer yağlanması ve pankreas hastalıklarının yanı sıra koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık ve metabolik sendrom gibi çeşitli sağlık sorunlarına neden olabilir¹. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD), obez hastaların %70-95’inde mevcuttur. Bu durum basit steatozdan veya non-alkolik steatohepatitten (NASH) siroza ve hatta hepatoselüler karsinomaya kadar değişebilir^2,3.

Pankreas, obeziteye sekonder ektopik yağ birikiminin sıklıkla görüldüğü diğer viseral organdır. Non-alkolik yağlı pankreas hastalığı (NAFPD), obeziteye bağlı pankreas yağ infiltrasyonudur. NAFLD’nin zamanla NASH’ye ilerlemesi gibi, NAFPD’nin de zamanla metabolik durumun bozulması nedeniyle non-alkolik steoatopankreatite (NASP) ilerlemesi ve bunun sonucunda pankreatit ve pankreas kanseri gelişmesi mümkündür^4-8.

Karaciğer ve pankreas parankimindeki yağ infiltrasyonunun kantitatif olarak değerlendirilmesi, doğru tanı ve tedavi için büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla kullanılan altın standart yöntem karaciğer biyopsisidir^9,10. Ancak bu işlem invazivdir ve kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar ve karaciğerin sadece sınırlı bir bölümünün değerlendirilmesi gibi dezavantajlara sahiptir ve bu da yeni tanı yöntemleri gerektirebilir. Son çalışmalar, çeşitli manyetik rezonans (MR) görüntüleme (MRG) tekniklerinin karaciğer biyopsisine benzer şekilde karaciğer parankimindeki yağ miktarı hakkında doğru bilgiler sağladığını göstermiştir. Bu tekniklerin non-invaziv olduğunun bildirilmesinin yanı sıra, yağlı karaciğer hastalığının izlenmesine olanak sağlama avantajı da vardır^11-15. Optimum düzeydeki pankreas yağ miktarını belirleyebilecek tanı yöntemleri konusunda henüz net bir fikir birliği yoktur. Ancak literatür incelendiğinde, invaziv olmayan doğası ve yüksek duyarlılığı ile MRG’nin günümüzde bu amaçla kullanılan en çok tercih edilen tanısal görüntüleme yöntemi olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, yeni bir MR-proton dansite yağ fraksiyonu (PDFF) yöntemi, pankreas yağ infiltrasyonunun yüksek doğrulukta nicelleştirilmesine de olanak tanımaktadır^16-18.

Bariatrik cerrahiye aday hastalarda yağlı karaciğer hastalığı sıklıkla görülür ve bu hastaların %25’inde NASH ve %1-3’ünde siroz vardır¹⁹. NAFLD ve yağ infiltrasyonundan kaynaklanan sekonder parankimal hasarın, hastaların %80-92’sinde bariatrik cerrahiden sonra düzeldiği ve hatta tamamen normale döndüğü gösterilmiştir^20,21.

Literatürde bariatrik cerrahinin NAFLD üzerine etkilerine dair veriler olmasına rağmen, bariatrik cerrahinin pankreas yağ infiltrasyonu üzerindeki etkilerine ilişkin daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu bağlamda bu çalışmanın amacı, bariatrik cerrahinin erken postoperatif dönemden itibaren karaciğer ve pankreas parankimi üzerindeki etkilerini non-invaziv bir görüntüleme yöntemi olan ideal IQ sekansı (MR-PDFF) ile ortaya koymaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu retrospektif çalışma Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı (karar numarası: 2019/113, onay tarihi: 09.09.2019) ve tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Hasta Seçimi

Bu çalışmaya Mayıs 2016 ile Nisan 2017 tarihleri arasında morbid obezite nedeniyle obezite cerrahisi planlanan toplam 55 hasta dahil edildi. On altı hasta çeşitli nedenlerle çalışma dışı bırakıldı. Çalışma, bariatrik cerrahi uygulanan 39 hasta ile yürütülmüştür (35 laparoskopik sleeve gastrektomi, 4 laparoskopik Roux-Y-gastrik baypas). Hasta akış diyagramı Şekil 1’de gösterilmiştir. Tüm hastalar cerrahi müdahaleden bir hafta önce ve bir ay sonra kontrastsız üst karın MRG ile incelendi.

Değerlendirme

Hastalar cerrahi tedavi öncesi iki cerrah, endokrinolog, endoskopist, anestezist, psikiyatrist ve uzman hemşirelerden oluşan multidisipliner bariatrik ekip tarafından değerlendirildi. Bariatrik operasyonların tamamı iki genel cerrah (M.K.Ç. ve S.K.) tarafından yapıldı. Hastalara ameliyat öncesi diyet programı uygulanmadı. Ancak bariatrik cerrahi sonrası tüm hastalar bariatrik ekip tarafından belirlenen diyet programına alındı.

Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri

Dahil edilme kriterleri, vücut kitle indeksi (VKİ) 40 kg/m² veya VKİ ≥35 kg/m² ve diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve kronik akciğer hastalıkları gibi ilişkili komorbiditelere sahip olmaktı. MR incelemesi için herhangi bir kontrendikasyonu (kalp pili veya MR ile uyumlu olmayan herhangi bir metalik implant ve klostrofobi varlığı) veya bilinen yaygın NAFLD dışı karaciğer hastalığı (kronik hepatit B veya C, Wilson hastalığı ve hemokromatoz gibi) olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Radyolojik Ölçümler

Tüm ölçümler, abdominal görüntülemede yaklaşık 8 yıllık deneyime sahip tek bir radyolog (Y.M.) tarafından yapıldı. Aksiyel planda ameliyat öncesi ve sonrası elde edilen İdeal IQ sekanslarında, yağ fraksiyon haritalarında yağ fraksiyon değerleri üç kez ölçülmüş ve ortalama değer sırasıyla karaciğer segmenti 4A ve pankreas gövdesinden itibaren 3 cm ve 1,5 çaplı dairesel ilgilenilen bölge (ROI) kullanılarak kaydedilmiştir. Ayrıca, ideal IQ sekansında her dilimde karaciğer sınırları çizilerek karaciğer hacim (KV) ölçümleri yapıldı ve son hacim otomatik olarak hesaplandı. Karaciğer kraniyokaudal uzunluğu (KKU), hepatik kubbeden karaciğerin orta hepatik noktasından geçen alt sınırına kadar koronal T2 W görüntülerinde ölçüldü. Ayrıca preoperatif ve postoperatif dönemlerde VKİ ve vücut ağırlığı (VA) ölçümleri yapıldı. VKİ ağırlık/boy² olarak hesaplandı.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Tüm MRG’ler 3T tarayıcıda (GE MR750, GE Healthcare, Waukesha, WI, ABD) tüm denekler sırtüstü pozisyondayken karaciğer üzerine yerleştirilmiş çok kanallı gövde fazlı dizi bobin kullanılarak elde edildi. MRG-PDFF’yi belirlemek için ideal-IQ sekans kullanıldı. İdeal-IQ sekans parametreleri aşağıdaki gibidir: Tekrar süresi (TR), 5,8 veya 6,7 ms; görüş alanı (FOV), 34 cm; NEX, 0,5; matris, 128×128; bant genişliği, 90.91 veya 83.33 kHz; çevirme açısı, 3 derece; bir dilim kalınlığı, 8.0 mm; ve edinme süresi, 23s. Hastanemizde ideal-IQ sekansı üst karın muayeneleri için rutin MRG protokolleri arasında yer almaktadır, çünkü bu sekans kullanılarak karaciğer yağlanması kolay ve kantitatif olarak değerlendirilebilmektedir. KKU ölçümleri koronal tek-atış hızlı spin-eko T2 WI (koronal SSFSE T2WI: TR, 1200-2000 ms; TE, 30-50 ms; matris, 256×256; FOV, 40 cm; dilim kalınlık, 6,0 mm; NEX, 2; bant genişliği 83,33) üzerinde yapıldı. Görüntüler, su, yağ, faz içi, faz dışı, R2 yıldızı (R2*) ve yağ fraksiyon haritaları oluşturmak için üretici tarafından sağlanan yazılım (AW server 2.0 yazılımı; GE, ABD) kullanılarak otomatik olarak işlendi.

İstatistiksel Analiz

Veri analizleri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 22.0 Statistical Software (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapılmıştır. Ortalamaları ve aralıkları içeren tanımlayıcı istatistikler, hastalar için yaş, VA, VKİ, karaciğer yağ fraksiyonu (KYF), pankreas yağ oranı (PYF), karaciğerin kraniyokaudal uzunluğu ve KV açısından hesaplandı. Normal dağılımlar Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak doğrulandı. Bu parametreleri analiz etmek için Paired Sample t-testi kullanıldı. KYF ile VA, VKİ, karaciğerin kraniyokaudal uzunluğu, KV ve PYF arasındaki korelasyon Pearson korelasyon analizi kullanılarak analiz edildi. 0,05’ten küçük bir p değeri, istatistiksel anlamlılığı gösterdi.

BULGULAR

Çalışmaya ortalama yaşı 41,2±12,5 yıl olan 25 kadın (%64,1) ve 14 erkek (%35,9) hasta dahil edildi.

Preoperatif ve postoperative KYF, PYF, KKU ve KV değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı (Tablo 1).

Preoperatif dönemde 39 hastanın 334’ünde (%84,6) NAFLD vardı, 6 hastada (%15,4) karaciğerde yağ infiltrasyonu yoktu. Ameliyat sonrası dönemde 39 hastanın 26’sında (%66,7) karaciğer yağ infiltrasyonu tamamen iyileşti, bu da istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Preoperatif dönemde 16 hastada (%41) NAFPD vardı ve bariatrik cerrahi sonrası hastaların 12’sinde (%75) yağ infiltrasyonunun tamamen düzeldiği izlendi ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Ameliyat sonrası erken dönemde ortalama KYF ve PYF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı (p<0,001) (Şekil 2). Ayrıca ortalama KKU ve KV değerleri önemli ölçüde azaldı (p<0,001) (Şekil 3).

Korelasyon analizine göre (Tablo 2), KYF ile PYF, KKU, KV arasında orta düzeyde pozitif doğrusal korelasyon vardı (p<0,001) (Şekil 4). KYF ile VKİ (p<0,001), VA (p<0,005) arasında zayıf pozitif doğrusal korelasyon gözlendi.

TARTIŞMA

Çalışmamız, bariatrik cerrahi sonrası erken dönemde karaciğer ve pankreasın yağlı infiltrasyonunda belirgin remisyon gözlendiğini ve ideal IQ sekansı ile bu pozitif değişikliklerin çok kısa sürede, doğru ve non-invaziv olarak tespit edilebildiğini göstermiştir.

NAFLD ve NAFPD, obeziteye bağlı olarak gelişen ve tedavi edilmediği takdirde enfeksiyöz süreçlerden karaciğer ve pankreas parankiminde malignitelere kadar geniş bir yelpazede ciddi sağlık sorunlarına yol açabilen hastalıklardır². Günümüzde obezite ve obeziteye bağlı hastalıkların görülme sıklığının artması obezite cerrahisinin önemini daha da belirgin hale getirmiştir. Bu nedenle bariatrik cerrahinin NAFLD ve NAFPD seyri üzerindeki olumlu etkilerinin gösterilmesi ve izlenmesi de büyük önem kazanmıştır. Bu noktada yeni bir MRG sekansı, ideal IQ (MR-PDFF), kullanarak bariatrik cerrahinin karaciğer ve pankreas yağ infiltrasyonu üzerindeki etkilerini non-invaziv olarak araştırmayı amaçladık.

Karaciğer biyopsisi, karaciğerdeki yağ infiltrasyonunun ve karaciğer parankiması üzerindeki zararlı etkilerinin belirlenmesinde kullanılan altın standart yöntemdir^9,22. Ancak bu invaziv yöntemin kanama gibi işlem öncesi komplikasyonlara sahip olması, sadece belirli bir karaciğer bölgesinden örnek alınmasına izin vermesi, operatör bağımlılığı ve yüksek maliyeti gibi dezavantajları vardır²³. Ayrıca bu yöntem ameliyattan önce veya ameliyat sırasında karaciğer biyopsisi yapılmasını gerektirir ve hastayı takip döneminde birkaç kez bu risklere maruz bırakır. Bu nedenle viseral organlardaki yağ infiltrasyonunu saptamak için karaciğer biyopsisi yerine non-invaziv radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmada, son yıllarda yağ infiltrasyonunun değerlendirilmesinde en etkili ve doğru yöntem olarak kabul edilen MR-PDFF ile bariatrik cerrahinin hem karaciğer hem de pankreas yağ infiltrasyonu üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. İdeal IQ sekansı, tek bir nefes tutmada hacimsel tüm karaciğer ve pankreas kapsamı sağlar ve non-invaziv bir şekilde tahmini T2* ve trigliserit yağ fraksiyon haritaları oluşturur. MR-PDFF yönteminin, karaciğer yağlanmasının değerlendirilmesinde manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) ve karaciğer biyopsisi ile yüksek korelasyon gösterdiği bulunmuştur^24-26. Bu yöntemin avantajları arasında, MRS’den farklı olarak, değerlendirme için özel bir deneyim gerektirmemesi ve işlem sonrası herhangi bir prosedür gerektirmeden daha kısa sürede karaciğer parankiminin herhangi bir seviyesinden kolaylıkla ölçülebilmesi bulunmaktadır. Çalışmamızda olduğu gibi hem pankreastaki hem de karaciğer parankimindeki yağ miktarı tek bir sekans ile saniyeler içinde kantitatif olarak hesaplanabilmektedir.

Mevcut çalışmadaki en önemli bulgulardan biri, bariatrik cerrahiden sonraki ilk ayın sonunda karaciğerdeki yağ infiltrasyonunun önemli ölçüde azalmasıdır. Çalışmamıza katılan hastaların %66,7’sinde bariatrik cerrahi sonrası KYF değerleri %6,5’in altına düşmüş ve NAFLD tamamen gerilemiştir. Literatürdeki diğer yayınlardan farklı olarak^27,28 bu çalışmada erken postoperatif dönemde daha fazla hastada KYF değerlerinin normal değerlere gerilediğini bulduk. Bariatrik cerrahi sonrası hastaların KYF’lerinde bu kadar anlamlı bir düşüşün belirlenmesinde iki ana faktörün rol oynadığı düşünülmektedir. Birinci neden, çalışmaya katılan hastaların bazal KYF (%16,8±10,6) ve VKİ (46,0±5,2 kg/m²) değerlerinin diğer çalışmalardaki bazal değerlerden nispeten yüksek olmasıdır. İkinci sebep ise diğer çalışmalardan farklı olarak hastalarımıza cerrahi tedavi öncesi çok düşük kalorili diyet tedavisi verilmemiş olmasıdır. Diğer çalışmalarda, ameliyattan önce ortalama iki haftalık düşük kalorili diyet sonrasında hastalarda hem kilo kaybı hem de KYF değerlerinde azalma olduğu bulunmuştur. Bu durum çalışmamızla kıyaslandığında daha az kilo kaybı ve KYF’de düşüş nedeni olarak değerlendirildi. Hastalarımıza cerrahi tedavi öncesi kalorili diyet uygulanmamasının ameliyat sonrasında daha hızlı ve etkili bir şekilde kilo vermelerine neden olduğu düşünülmektedir. Ancak bunu daha net ortaya koyabilmek için, diyetle tedavi edilen ve edilmeyen hastaların karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Bariatrik cerrahinin pankreas yağ infiltrasyonu üzerindeki etkilerini araştıran sınırlı sayıda yayın vardır^29,30. Bu yayınların çoğunda bizim çalışmamıza benzer şekilde bariatrik cerrahi sonrası pankreas YF değerlerinde anlamlı azalma saptandı. Covarrubias ve ark.³⁰ tarafından yapılan bir çalışmada, bariatrik cerrahi sonrası PDFF değerlerinde 1. ayda ortalama %0,4 ve 6. ayın sonunda %5,7’lik bir azalma saptanmıştır. Hui ve ark.²⁹ tarafından yapılan bir başka çalışmada ise PDFF oranlarında 6 ay sonunda %1,6, bir yıl sonunda ise %4,5 oranında azalma olduğu belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda pankreas YF değerlerinde farklı oranlarda düşüş saptansa da bu düşüşün zamanla artarak devam ettiği anlaşılmaktadır. Çalışmamızda hastaların %41’inde preoperatif NAFPD saptanırken, ameliyat sonrası hastaların %75’inde tam gerileme olduğu saptandı. Ayrıca erken postoperatif dönemde (ameliyattan 1 ay sonra) pankreas PDFF oranlarında %4,4’lük bir azalma olduğu tespit edildi. Çalışmamızda YF değerlerindeki düşme oranının daha yüksek olması, öncelikle daha fazla hastanın dahil edilmesi nedeniyle değerlendirildi.

Günümüzde viseral organlardaki postoperatif yağ fraksiyonu değişikliklerinin zaman süreci net olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, çoğu çalışma, bariatrik cerrahinin viseral organlardaki yağ infiltrasyonu ve VKİ ve VA gibi antropometrik ölçümler üzerindeki olumlu etkilerinin uzun vadede devam ettiğini bildirmektedir. Buna göre 12. ayın sonunda hemen hemen tüm hastalarda KYF’nin normal değerlere ulaştığı saptandı. Öte yandan, çoğu yayında karaciğer ve PYF’deki en belirgin azalmanın ameliyat sonrası erken dönemde (genellikle 1. ayın sonunda) olduğu bildirilmiştir^27,30,31. Çalışmamızda literatürdeki yayınlara paralel olarak tüm hastaların karaciğer ve PYF değerlerinde ameliyat sonrası ilk bir ayda istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptandı. Luo ve ark.’nın²⁷ çalışmasında, karaciğer PDFF oranlarındaki en yüksek düşüşün ameliyattan sonraki 1. ayda meydana geldiği anlaşılmaktadır. Ayrıca takip eden görüntülemelerde KV’de anlamlı bir değişiklik olmazken, karaciğer YF değerlerindeki düşüşün daha az da olsa devam ettiği belirlendi. Benzer şekilde Pooler ve ark.³¹ tarafından yapılan bir başka çalışmada da, karaciğer YF oranlarındaki en yüksek düşüşün ameliyat sonrası ilk ay kontrollerinde (%5,6) saptandığı görülmüştür. Takip eden takip görüntülemelerinde karaciğer YF değerlerindeki düşüş (3. ay sonunda %2,8 ve 6-10. ay sonunda %1,6) azalan oranlarda devam etti. Öte yandan bariatrik cerrahi sonrası NAFLD’li hastalarımızın %66,7’sinde, NAFPD’li hastalarımızın ise %75’inde yağ infiltrasyonunun tamamen düzeldiği anlaşıldı. Bu da bariatrik cerrahinin olumlu etkilerinin erken dönemde belirgin olduğunun bir kanıtı olarak görüldü.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, bu çalışmaya nispeten az sayıda hasta dahil edilmiş olmasına rağmen, en fazla hasta sayısına sahip aynı konuda yapılmış çalışmalar arasındadır. İkinci olarak, yağ infiltrasyonu tanısında altın standart yöntem olan karaciğer biyopsisi invaziv olması ve tedavi sonrası zorluğu nedeniyle çalışmamızdaki hastalara yapılmadı. Üçüncüsü, obezite cerrahisi merkezimizde kullanılmaya başlanan yeni bir tedavi yöntemi olduğundan hastaların takip görüntülemeye yeterince uyum sağlayamaması nedeniyle tedavinin uzun dönem etkileri araştırılmamıştır. Dördüncüsü, hastalarımıza ağırlıklı olarak tüp mide ameliyatı yapıldı ve sınırlı sayıda vakada diğer bariatrik cerrahi yöntemler uygulandı. Bu nedenle cerrahi yöntemlerin viseral organ yağ infiltrasyonu üzerindeki etkileri karşılaştırılmamıştır. Ancak gelecekte farklı bariatrik cerrahi yöntemlerinin karaciğer ve pankreas yağları üzerindeki etkilerini karşılaştıran çalışmaların yapılması planlanmaktadır. Literatürdeki benzer çalışmalarla karşılaştırıldığında çalışmamız, bariatrik cerrahinin neden olduğu hem karaciğer hem de pankreas yağ infiltrasyonundaki erken değişiklikleri non-invaziv bir yöntemle inceleyen ve daha fazla sayıda hastayı içeren nadir bir çalışmadır. Son olarak, bilgilerimize göre bu çalışma, Doğu Akdeniz bölgesinden bu konuda yapılan ilk çalışmadır.

SONUÇ

İdeal IQ sekansı, bariatrik cerrahinin karaciğer ve pankreatik yağ infiltrasyonu üzerindeki olumlu etkilerinin izlenmesini sağlayan, etkili bir non-invazif yöntemdir.