ÖZET

Baş boyun kanserleri içinde adenoid kistik karsinom (AKK) diğer histolojik tiplere göre ayrı bir yere sahiptir. Bizim olgu sunumumuz yaklaşık 10 yıldır farklı merkezlerde farklı tedaviler uygulanmış, ardından kliniğimize başvuran sol parotis bezinden kaynaklanan bir AKK hastasının takibi hakkındadır.

GİRİŞ

Baş boyun bölgesi kanserlerinin yaklaşık olarak %4’ü tükrük bezi kaynaklıdır. Adenoid kistik karsinom (AKK), baş boyun kanserlerinin yaklaşık %1’ini, tükrük bezi kanserlerinin %10’unu oluşturan, salgı bezlerinin nadir görülen bir malignitesidir¹. Submandibular bezde, oral kavite ve orofarenkste bulunan minor tükrük bezleri ve müsinöz bezlerde daha sık görülürken parotis bezinde daha az rastlanır. Ayrıca müsinöz bezlerin bulunduğu trakeobronşiyal ağaç, özofagus, meme, akciğerler, prostat, serviks uteri, gözyaşı, bartholin bezleri ve cilt gibi diğer dokularda bulunan salgı bezlerinde de ortaya çıkabilir². Tükrük bezi maligniteleri, patolojik açıdan heterojen tümör gruplarındandır. Dünya Sağlık Örgütü 2017 sınıflandırmalarına göre morfolojik ve genetik özelliklerin yanı sıra belirli klinik davranışlarla karakterize 32 alt grup sınıflandırılmıştır³. Tükrük bezi kanserleri içerisinde perinöral yayılım, progresyon hızı ve geç dönemde sistemik metastaz yapması gibi farklı klinik seyri nedeni ile literatürde tedavisi için geniş bir konsensus bulunmayan AKK diğer histolojik tiplere göre ayrı bir yere sahiptir. Olgu sunumumuzda farklı merkezlerde tedaviler uygulanmış, ardından kliniğimize başvuran sol parotis bezinden kaynaklanan bir AKK hastasına uygulanan tedaviler ve takibi sunuldu.

OLGU SUNUMU

Kırk dokuz yaşında kadın hasta sol parotis lojunda nüks AKK operasyonu sonrası Nisan 2014’te polikliniğimize başvurdu.

Sol aurikula inferiorunda kitle nedeni Şubat 2013’te kitle eksizyonu, yüzeyel parotidektomi operasyonu yapılan hastaya nüks nedeni ile Mart 2014’te total parotidektomi + sol radikal boyun diseksiyonu yapılmıştı. Hastanın adjuvant radyoterapi programı Mayıs-Haziran 2014 arasında kliniğimizde field-in-field (FIF) tekniği 6 MV foton enerjisi kullanılarak 33 fraksiyonda 2 Gy/gün, total doz 66 Gy olacak şekilde uygulandı (Şekil 1).

Hastaya Tıbbi Onkoloji kliniği tarafından karboplatin (AUC 5,5) ve paklitaksel (175 mg/m²) üç haftada bir üç saatlik infüzyon şeklinde altı kez uygulanmıştı.

Takibinde yaklaşık 4 yıl sonra 3. lomber vertebrada metastaz tespit edildi. Hastanın palyatif radyoterapi programı Haziran 2018 tarihinde kliniğimizde lomber 1-4 vertebralar bölgesine yönelik alan içi alan (FIF) tekniği kullanılarak 6 MV foton enerjisi 10 fraksiyonda 3 Gy/gün, total doz 30 Gy olacak şekilde uygulandı. Hastaya çene kemiği osteonekrozu için önlem olarak ağız-diş sağlığı muayenesi ardından bifosfanat tedavisi başlandı. Hastaya uygulanan lokal tedaviler Şekil 2’de şematize edilmiştir.

Yaklaşık 3 ay sonra akciğer metastazı tespit edilen hastaya dış merkezde etoposid tedavisi başlanarak Ekim 2019’da pulmoner metastazektomi yapılmış. Pulmoner metastatik lezyondan alınan doku biyopsisinden yapılan moleküler incelemede AKT1, ALK, BRAF, CTNNB1, DDR2, EGFR, HER2 (ERBB2), ERBB3, ERBB4, ESR1, FBXW7, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FLT3, GNA11, GNAQ, HRAS, KIT, KRAS, MAP2K1, MAP2K2, MET, NOTCH1, NRAS, PDGFRA, PIK3CA, RAF1, SMAD4, STK11 genleri çalışılmıştı. Ayrıca ALK, BRAF, EGFR, ERBB2, FGFR1, FGFR2, FLT3, KIT, KRAS, MAP2K1, MET, PIK3CA kopya sayısı değişiklikleri araştırılmıştı. Mevcut tıbbi literatüre göre klinik olarak anlamlı olan mutasyon saptanamamıştı.

Progresyon tespit edilerek tedaviye paklitaksel eklenmişti. Kemoterapi programının tamamlanması ardından takip programına alınan hastanın akciğer nodüllerinde progresyon saptanması üzerine hastaya tekrar etoposid başlanmıştı. Tedavi yanıtı stabil hastalık olarak değerlendirilince tedaviye oral endoksan ile devam edilmiş.

Sağ bacağa yayılan bel ağrısı şikayeti olan hastaya beyin ve sinir cerrahisi kliniği tarafından Şubat 2022’de laminektomi ve stabilizasyon amaçlı operasyon yapılmıştı.

Hasta son kontrolünde pulmoner metastazı ile ilk operasyon sonrası 120. ayda performansı (Eastern Cooperative Oncology Group) 1 olarak takip edilmektedir (Şekil 3).

TARTIŞMA

Yüzeyel parotis bezi tümörleri için fizik muayenede ele gelen kitle en sık rastlanan bulgudur. Renkli Doppler görüntüleme ile ultrason incelemesi, parotis bezi kitlelerini saptamak ve değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan ekonomik ve güvenilir bir yöntemdir. Ultrasonografik incelemenin dezavantajı malign-benign kitlelerin ayırt edilmesi konusunda düşük hassasiyetidir⁴.  

Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle baş boyun bölgesi AKK hastalarının prospektif incelenmesi güç olmakla birlikte 2012’de 95 hasta ile başlayan Fransız çalışması (French National Network on Rare Head and Neck Cancers)⁵ yakın zamanda 470 olgu ile güncellenmiştir⁶. Çalışmada kadın/erkek oranı önceki literatür ile uyumlu olarak yaklaşık 3/2 olarak bildirilmiştir⁷. Minör tükrük bezleri cinsiyet oranına benzer şekilde majör tükrük bezlerine göre daha sık tutulmaktadır. Baş boyun kanserlerinde düşük gradeli T1 tümörlerde invaziv sınırlar ve perinöral invazyon varlığında adjuvan radyoterapi önerilirken AKK için komplet cerrahi sonrası bunlardan bağımsız olarak önerilmektedir. Baş ve boyun bölgesi AKK için cerrahi ardından 60 Gy ve üzeri dozlarda adjuvant radyoterapi standart tedavi olarak önerilmektedir⁷.

Olgumuzda, nüks sonrası uygulanan lokal adjuvant radyoterapi sonrası primer tümör bölgesinde nüks olmamasına rağmen sistemik metastaz gelişti. Hastaların risk değerlendirmesinin yapılarak lokal adjuvant tedavilerin zamanında yapılması önemlidir. Metastaz bölgelerine yönelik uygulanan palyatif radyoterapinin semptomatik başarısı hastalığın inatçı ilerleyişi karşısında sınırlı yarar sağlamıştır.

Metastatik AKK yavaş ilerleyen fakat tedaviye yanıtı sınırlı bir hastalıktır. Platin bazlı standart kemoterapi rejimleri tümör hücrelerinin differansiyasyonu nedeni ile lokal tedavi şansı olmayan, metastatik hastalarda düşünülmelidir. Sisplatin, doksorubisin ve siklofosfamid kombinasyonu, AKK için önerilmekte, 5-fluorourasil eklenmesi tedavi yanıtlarını etkilemekle birlikte yan etkileri nedeni ile sık tercih edilmemektedir. Sıklıkla paklitaksel-karboplatin ve sisplatin vinorelbin rejimleri tercih edilmektedir^8,9. Güncel çalışmalar hedeflenmiş tedavilere kaymıştır. Trombosit türevli büyüme faktörü reseptörü ve koloni uyarıcı faktör reseptörü ile yapısal olarak benzer tirozin kinaz reseptörü c-kit proto-onkogeni AKK’da yüksek oranda tespit edilmiş olmasına rağmen reseptörü hedefleyen imitanib ile tedavilerden tatmin edici yanıt alınamamıştır (Tablo 1)^8,9.

Lenvatinib, FGFR1-3, VEGFR2, cKIT, RET ve PDGFR alfa ve beta’ya karşı yeni nesil bir multi-kinaz inhibitörüdür ve daha umut verici sonuçlara sahip olduğu bildirilmiştir¹¹. Medyan progresyonsuz sağkalımı 9,1 ile 17,5 ay arasında bildiren çalışmalar sonrası, özellikle pembrolizumab kombinasyonu güncel tedavi rehberlerinde yer bulmuştur¹².

SONUÇ

Metastatik AKK hastaları sağkalım süreleri metastatik evredeki farklı histopatolojik baş boyun kanserlerine nazaran daha uzun olan hasta grubunu oluşturmaktadır. Çalışmaların 5-10 yıl üzeri takip süreleri ile planlanması yavaş seyirli ve ilerleyici hastalık için daha uygun görünmektedir. Uzun sürecek tedavi döneminde palyatif tedavilerin yanında güncel literatürdeki gelişmelerin hastaya uygunluğu belirli aralıklarla kontrol edilmelidir. Literatürde bu konudaki klinik çalışmalar ve eklenen olgu sunumları takipteki hastaların tedavisinde göz önünde bulundurulmalıdır.