ÖZET

Amaç:

Çalışmanın amacı, hemoroidal hastalıkta cerrahi dışı tedavi seçeneklerinden biri olan lastik band ligasyonunu (RBL) ve buna bağlı gelişen komplikasyonları irdelemektir. Morbiditesi nedeniyle önem arz eden masif rektal kanama komplikasyonunun yönetimini sunmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Evre 1-2 ve 3 internal hemoroidal hastalık nedeniyle 2018-2022 yılları arasında kliniğimizde RBL yapılan 564 hasta retrospektif olarak irdelenmiştir. Gebelik durumu, geçirilmiş anorektal cerrahi, kronik karaciğer hastalığı ve antikoagülan kullanımı nedeniyle 72 hasta çalışma dışında bırakılmıştır. Hastaların 492’si çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalara proktoloji ünitesinde detaylı anorektal muayene, 50 yaş üstündekilere ise kolonoskopik değerlendirme yapılmıştır. Hastaların demografik özellikleri, gelişen komplikasyonlar (minör/majör) ve uygulanan band ligasyon sayısı standardize edilmiş formlara kayıt edildi.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 33,4±11 (18-65) yıl olup, 385’i (%78,3) erkek, 107’si (%21,7) kadındı. Hastaların 39’una (%8) tek kadran, 448 hastaya (%91) iki kadran ve 5 hastaya üç kadran RBL uygulandı. RBL sonrası minör komplikasyonlar (anal ağrı, vazovagal semptomlar, minör rektal kanama, üriner retansiyon) yirmi hastada (%4) gelişirken, hastaların 4’ünde (%0,8) masif rektal kanama meydana gelmiştir. Masif rektal kanama gelişen hastaların hepsi acil şartlarda hospitalize edildi ve operasyona alındı. Bu hastaların birine 3 ünite, üç hastaya ise 4 ünite eritrosit transfüzyonu yapıldı.

Sonuç:

Hemoroidal band ligasyonu, hemoroidal hastalık tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntemdir. Ancak hayatı tehdit edecek ciddi kanamalara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

GİRİŞ

Hemoroidal hastalık, kolorektal kliniklerde çok sık karşılaşılan anorektal hastalıktır¹. Hemoroidal yastıklara dinlenim anında hemoroidal arterler aracılığı ile gelen kan anal kanaldan venöz sisteme rahatlıkla geri döner. Defekasyonda zorlu ve uzun süreli ıkınmaya bağlı olarak venöz geri dönüşün yavaşlaması ve bunun yanı sıra lenfatik dolaşımın da olumsuz etkilenmesi sonucu, defekasyonu takiben anal ödem gelişebilmektedir. Hemoroidal hastalığa vasküler boyutta olan bu değişikliklerin yanı sıra, aynı zamanda kas ve bağ dokudaki dejenerasyon da sebep olmaktadır. Thomson^2-4 tarafından geliştirilen anal yastıkçıkların kayma teorisi (sliding anal cushion), bugün için hemoroidal hastalık oluşumu ile ilgili en geniş kabul gören teoridir.

Hemoroidal hastalığın tedavisinde; cerrahi dışı günü birlik işlemler, cerrahi yöntemler ve ileri teknolojik enstrümanlar kullanılmaktadır. Popüler olarak uygulanan girişimler arasında; skleroterapi, infrared koagülasyon, radyofrekans ablasyon, lastik band ligasyonu (RBL), lazer ablasyon, Milligan Morgan hemoroidektomi (açık), Ferguson hemoroidektomi (kapalı), LigaSure (LigaSure^TM, Valleylab, Covidien) hemoroidektomi, ultrasonic scalpel (US hemoroidektomi), stapled hemoroidektomi (PPH), doppler guided hemoroidal arter ligasyonu yer almaktadır.

Hemoroidal hastalıkta RBL uygulaması 1950’li yıllarda Blaisdell⁵ tarafından tanımlanmış ve Barron⁶ tarafından modifiye edilerek günümüze kadar gelmiştir. O zamandan günümüze hemoroid band ligasyonu ile internal hemoroidal hastalık tedavisinde hemoroidal yastıkların fiksasyonu, retraksiyon ve fibrozisine yol açarak etkin, maliyeti düşük bir yöntem olarak önem kazanmıştır⁷. Son zamanlarda, geniş klinik çalışma ve veriler lastik bant ligasyonunun evre 2 ve 3 internal hemoroidal hastalık tedavisinde minimal komplikasyon oranı, genel anestezi ihtiyacı olmaması ve hastanede kalma gereksinimi olmadan, ayaktan yapılabilecek, cerrahi girişime alternatif olabilecek kadar etkili bir yöntem olduğunu vurgulamaktadır^8-10.

Bu çalışmada etkin ve güvenilir bir yöntem olan RBL’ye bağlı nadir görülen bir komplikasyona; masif rektal kanamaya yaklaşım ve tedavi yöntemleri tartışılmaktadır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kliniğimize 2018-2022 yılları arasında, ayaktan başvuran ve evre 1-2 ve 3 internal hemoroidal hastalık nedeniyle RBL yapılan 564 hasta retrospektif olarak irdelenmiştir. Dört yüz doksan iki hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Yetmiş iki hasta işlem sonrası hekim kontrolü dışında antikoagülan kullanımı, geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü, gebelik durumu, kronik karaciğer hastalığı nedeniyle çalışma dışında bırakılmıştır. Bu çalışma için Atılım Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medicana International Ankara Hastanesi’nden 14.07.2023 tarihinde 17 no’lu etik kurul onayı alınmıştır.

Hastaların tümüne proktoloji ünitesinde detaylı anorektal muayene yapılmış olup, 50 yaşın üzerindeki hastalara muayeneye ek olarak kolonoskopi ile değerlendirme yapılmıştır. Yapılan tüm band ligasyonları endoskopi ünitesinde tercihen intravenöz sedasyon altında sol lateral pozisyonda uygulanmıştır. Hastaların mevcut hemoroidal hastalık durumuna göre tek, iki ve üç kadran RBL uygulaması yapılmıştır (Tablo 1). İşlem disposable anoskop ve Mc Gown band ligatör ile yapılmıştır (Şekil 1). Lastik bant ligasyonu dentat çizginin yaklaşık 1 cm proksimalinden hastalıklı hemoroid pakelerine uygulanmıştır. Tüm bant ligasyonları bant ligatörün vakum haznesi basıncı 400-600 mmHg arasında olacak şekilde aspirasyon uygulandıktan sonra aspire edilen hemoroid pakesinin köküne yapılmıştır. Hastalar ayılma odasında derlendikten sonra ayaktan taburcu edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, gelişen komplikasyonlar (minör/majör) ve uygulanan band ligasyon sayısı standardize edilmiş formlara kayıt edildi.

Masif rektal kanama gelişen hastaların tümüne öncelikle vital bulgular stabilleştikten ve sıvı replasmanı ile acil olarak anal ekplorasyon yapılarak rektumda birikmiş abondan kan aspire edildi. Anal ekplorasyonda bant ligasyon kadranında mukozal nekroz ve aktif arteryel kanama gösteren odaklar izlendi. Bu alanın 3/0 vicryl sütur ile primer hemostazı yapıldı. Kanama odağı durdurulduktan sonra başka kanama alanı olup olmadığından emin olundu. Post-operatif 2. gün hemodinamik olarak stabil olan ve rektal kanamasız defekasyonu gözlenen hastalar taburcu edildi.

İstatistiksel Analiz

Tüm veriler bilgisayar ortamına aktarıldı ve istatistiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 yazılımı (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Veriler medyan (aralık) olarak, kategorik veriler ise yüzde olarak ifade edildi.

BULGULAR

Hastaların 385’i erkek (%78,3), 107’si kadın (%21,7), yaş ortalamaları 33,4±11 (18-65) yıldı. Hastaların 39’una (8%) tek kadran, 448’ine (91%) iki kadran ve 5 hastaya üç (3) kadran RBL uygulandı (Tablo 1 ve Şekil 2, 3, 4). Yirmi hastada (%4) RBL sonrası minör komplikasyonlar (anal ağrı, vazovagal semptomlar, minör rektal kanama, üriner retansiyon) gelişirken, 4 hastada (%0,8) masif rektal kanama meydana gelmiştir (Tablo 2).

Minor komplikasyon olarak; 1 hastada anal ağrı, 1 hastada olası anal ağrıya sekonder gelişen vazovagal semptomlar, 1 hastada üriner retansiyon ve 17 hastada işlemin 7. ile 10. günleri arasında meydana gelen minör rektal kanama ile karşılaşılmıştır. Bir hastada meydana gelen anal ağrı non-steroid anti-enflamatuvar ilaç kullanımı ile gerilerken, diğer hastada karşılaşılan anal ağrının çok şiddetli olması nedeniyle aynı gün tekrar muayeneye alınarak, yerleştirilen bandın dentat line’a çok yakın olduğu izlenmiştir. Aynı seansta band çıkarılarak dentat çizginin daha proksimaline tekrar band ligasyon işlemi uygulanmıştır.

Masif rektal kanama gelişen hastaların hepsinde hospitalizasyon ve operasyon gerekirken, hastaların birine 3 ünite, üç hastaya ise 4 ünite eritrosit transfüzyonu yapılmıştır. Majör komplikasyon olarak karşımıza çıkan masif rektal kanama gelişen hastaların hepsi erkekti. Masif kanama işlem sonrası geç dönemde 10-14 günler arasında gelişmişti. Masif rektal kanama gelişen hastalar acil servise dramatik rektal kanama tablosuyla başvurmuşlardı. Hastalarda hipovolemi klinik tablosu mevcuttu. Hastalar kliniğe kabul edilip, vital bulguları stabilleştirilerek acil şartlarda ameliyata alınmıştır. İki hastaya genel, 2 hastaya spinal anestezi altında jack-knife pozisyonunda anal eksplorasyon yapıldı.

TARTIŞMA

Hemoroidal hastalık tedavisinde cerrahi ve cerrahi dışı; lazer ablasyon, RBL, infrared koagülasyon, skleroterapi gibi birçok yöntem tanımlanmıştır. RBL, konvansiyonel cerrahi ile karşılaştırıldığında daha düşük komplikasyon oranına sahip, hemoroidal hastalıkta yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemidir^9-11. Band ligasyonu cerrahi dışı girişim olarak kabul edilmekle beraber işlem sonrası görülen bazı komplikasyonlar tanımlanmıştır. Bu komplikasyonlar arasında ağrı, rektal kanama, vazovagal semptomlar, anal fissür, eksternal pakelerin trombozu, idrar retansiyonu (glob vezika) ve enfeksiyon (pelvik sepsis, Fournier gangreni gibi) gelişimi yer almaktadır¹².

Iyer ve ark.¹³ yaptıkları çalışmada, hemoroidal hastalık nedeniyle 2114 RBL uygulaması sonucunda komplikasyon oranları sırasıyla: %8,7 ağrı, %2,8 kanama, eksternal pake trombozu %1,5, pelvik sepsis %0,09 olarak verildi. Bat ve ark.¹⁴ yaptıkları çalışmada hastaneye yatış gerektirecek majör komplikasyon oranı %2,5 olarak buldu. El Nakeeb ve ark.¹⁵ grade 2 ve 3 hemoroidal hastalık nedeniyle opere edilen ve 2122 RBL uygulaması yapılan hastaları karşılaştırdıklarında hastalığın tedavisi açısından istatiksel anlamlı fark görmediler. RBL sonrası komplikasyon oranları sırasıyla %4,1 ağrı, %4,1 minör kanama, %1,3 vasovagal semptom, %0,13 enfeksiyon, %0,13 perianal fistül, %0,4 perianal fissür gördüler. Rektal kanamanın prosedürün 7.-14. günleri arasında geliştiğini gözlemlediler. Benzer şekilde bizim çalışmamızda da minor komplikasyon oranı %4 iken, hastaneye yatış gerektirecek majör komplikasyon oranı %0,8 olduğu görülmüştür.

Kanama RBL’ye bağlı gelişen önemli bir komplikasyondur. Kanamaların çoğu her ne kadar kendini sınırlayan, hastaneye yatış ve transfüzyon gerektirmeyen düzeyde olsa da masif alt gastrointestinal kanama nadir ve hayatı tehdit edici boyutta olabilmektedir. Kanama oranları çeşitli yayınlarda %2-4 oranında olduğu belirtilmiştir^13-15. Bizim çalışmamızda da kendini sınırlayan ve hastaneye yatış gerektirmeyen minör rektal kanama oranı %3,5 olarak bulunmuştur. Kanama işlem sonrası geç dönemde, genellikle de 10.-14. günlerde olduğu izlenmiştir ki bu da bandın nekroz oluşturup düşmesine bağlı olduğunu düşündürmektedir¹². Literatürde klopidogrel, aspirin ve non-steroid anti-enflamatuvar ilaçların RBL işlemi sonrası masif rektal kanama riskini arttırdığını göstermiştir^16,17.

Masif alt gastrointestinal kanama literatürde olgu sunumları dışında büyük serilerde de belirtilmiştir^12,15-18. Bu çalışmalarda belirtilen masif alt gastrointestinal kanamaların çoğu kullanılan aspirin, non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve antikoagülan kullanımına bağlı olduğu vurgulansa da bizim serimizde kanama gelişen hastalarda herhangi bir ilaç kullanımı bulunmamaktaydı. Benzer şekilde RBL sonrası hastalarda gelişen kanamalar 7-14 gün arasında görülmüş olup masif rektal kanama tüm hastalarda 10. günden sonra izlenmiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda, hemoroidal hastalıkta RBL sonrası gelişen komplikasyonlar ve bu komplikasyonların yönetimi incelenmiştir. Hemoroidal hastalık tedavisinde uygulanan diğer yöntemlerle karşılaştırılma yapılmamıştır.

SONUÇ

Hemoroid RBL her ne kadar ekonomik, etkin ve güvenli bir yöntem olarak görülse de hayatı tehdit edici komplikasyonlarının olduğu akılda tutulmalıdır. Hastalara işlemden sonraki 7-14 gün içerisinde kanama olabileceği, kanama takibi açısında hastaların özellikle bu dönemde kontrole gelmeleri önerilmelidir. Band ligasyon işlemi sırasında aşırı suctiondan kaçınılmalı, negatif basıncın 400-600 mmHg düzeyinde olmasına dikkat edilmelidir. Band ligasyon işleminden önce hastalara herhangi bir kanama bozuklukları olup olmadığı, aspirin, non-steroid anti-enflamatuvar ilaç ve antikoagülan kullanımı dikkatle sorgulanmalıdır. Bizim serimizde gözlenmese de literatürde kanama dışında diğer bir majör komplikasyon olan perianal enfeksiyon/pelvik sepsis açısından da hastanın takibi önemlidir.