ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda hospitalize edilen yaşlılarda kolay ulaşılabilir laboratuvar parametreleri ile mortalite açısından risk değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Bu retrospektif çalışma ülkemizin iki bölgesindeki iki büyük üniversitenin dahili servislerinde hospitalize edilen geriatrik hastalar arasında yapıldı. Bilgiler hasta dosyalarından ve elektronik kayıtlardan retrospektif olarak tarandı. Hastaların sağkalım bilgileri Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ölüm Bildirim Sistemi’nden elde edildi. Hastaların 30 günlük ve 1 yıllık sağkalım bilgilerine ulaşıldı.

Bulgular:

Bu çalışmaya dahil edilen 1,465 hastanın yaş ortancası 74 yıl idi ve %51’i kadındı. Hastaların 115’inin (%7,8) 30 gün ve 382’sinin (%26,1) 12 ay içerisinde öldüğü görüldü. Otuz günlük mortalite için enfeksiyon hastalıklarının 2,109 kat, palyatif destek alanların 5,982 kat, malignitenin 2,514 kat, Charlson Komorbidite İndeksi’nde (CCI) bir birimlik artışın 1,219 kat, MPV’deki bir birimlik artışın 1,525 kat, C-reaktif proteindeki (CRP) bir birimlik artışın 1,006 kat bağımsız risk faktörleri olduğu görüldü (sırasıyla p=0,006, p=0,006, p=0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001). On iki aylık mortalite için enfeksiyon hastalıklarının 1,978 kat, palyatif desteğin 6,506 kat, malignitenin 2,654 kat, CCI’deki bir birimlik artışın 1,200 kat, CRP’deki bir birimlik artışın 1,006 kat bağımsız risk faktörleri olduğu görüldü (sırasıyla p=0,010, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001).

Sonuç:

CCI’deki, CRP değerindeki, NLO’daki artışın hem 30 günlük mortalite hem de 12 aylık mortalite riskini artırdığı görülmüştür. MPV’deki bir birimlik artışın 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörü olup %52,5 olasılıkla mortaliteyi artırdığı görülmüştür.

GİRİŞ

Son yıllarda tüm dünyada yaşlı popülasyonun oranı giderek artmaktadır. Şu an 60 yaş ve üzerinde yaşlı nüfus oranı yaklaşık %11 iken, 2050’de bu oranın %22 olması beklenmektedir¹. Yaşlı popülasyonun artması hospitalize edilen yaşlı sayısının artışına neden olmaktadır. Ancak yaşlı hastalar hospitalizasyon sürecinde fonksiyonellikte kayıp², uzamış yatış süresi, artan bakım ihtiyacı nedeniyle huzurevi ya da bakım evine yönlendirilme³ ve artan sağlık bakım ücretleri ile karşı karşıyadırlar. Bu nedenle yüksek riskli olan hastaların erken tespit edilmesi ile uygun tedavinin hızla uygulanarak hastanede kalış süresi ve dolaylı kayıplıların önüne geçmek mümkündür. Yaşlılarda hospitalizasyonla ilgili çalışmalar genellikle kognitif fonksiyonlar, düşme, foksiyonellik, inkontinans gibi geriatrik sendomlar üzerinde yoğunlaşmıştır⁴. Bu çalışmalarda hastaneye başvuru anında fiziksel durum ve kognitif fonksiyonların en önemli faktör olduğu gösterilmiştir⁵. Ancak laboratuvar parametrelerinin mortalite üzerine etkisini gösteren çalışmalar ise sınırlı sayıdadır. Bu parametrelerin prognoz üzerine etkisinin, özellikle hasta potansiyeli yüksek ancak kapasitesi sınırlı merkezlerde hasta seçimini kolaylaştıracağı düşünülmektedir. Bu nedenle çalışmamızda oldukça geniş bir kohort ve kolay ulaşılabilir laboratuvar parametreleri ile mortalite açısından risk değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri

Bu retrospektif çalışma 1 Ocak 2018 ve 31 Aralık 2019 tarihleri arasında ülkemizde iki bölgemizde iki büyük üniversitede dahili servislerde hospitalize edilen geriatrik hastalar arasında yapılmıştır.

Lösemi, miyolodisplastik sendrom, miyelofibrozis ya da miyeloproliferatif hastalık gibi hematolojik hastalık nedeniyle hospitalize edilen, travma ilişkili, dahili servisler dışında veya kemoterapi almak üzere hospitalize edilen ve hospitalize edildiği anda tam kan sayımı olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Çalışmaya dahil edilen hastaların, demografik özellikleri, altta yatan hastalıkları, başvuru nedenleri (böbrek hastalığı, elektrolit inbalansı, enfeksiyon ve endokrin hastalıkları, deliryum, malnütrisyon, gastrointestinal kanama, karaciğer hastalığı, palyatif destek, genel takip ve muayene) hospitalize edildiği andaki tam kan sayımı hasta dosyalarından ve elektronik kayıtlardan geriye dönük olarak taranmıştır. Hastaların tanıları Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırma Hastalıklar ve İlgili Sağlık Sorunları (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) kodlarından ve dosyalardaki anamnezlerden elde edildi. Hastaların lökosit, nötrofil, lenfosit, hemoglobin (Hb), trombosit (PLT), ortalama trombosit hacmi (MPV), nötrofil lenfosit oranı (NLO), değerleri kayıt altına alınmıştır. Tam kan sayımı otomatik olarak kan hücresi sayacı ile ölçülmüştür (Sysmex XN-1000). NLO oranı hospitalize edilen yaşlının yatış gününde aynı kan örneğinde nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile hesaplanmıştır.

Chronic Health Evaluation I Charlson Komorbidite İndeksi (CCI) kolay ve hızlı uygulanabilir olan ve mortaliteyi öngörmedeki başarısı ile yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. İlk olarak literatürde 1987’de geliştirilmiş olsa da⁶ 1992’de modifiye edilmiştir⁷. Hastaların sağkalım bilgilerine hastaların vatandaşlık numaraları kullanılarak Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ölüm Bildirim Sistemi’nden sağkalım bilgileri elde edilmiştir. Hastaların 30 günlük ve 1 yıllık sağkalım bilgilerine ulaşılmıştır.

Çalışma İzmir Tınaztepe Üniversitesi Etik Kurulu’ndan (karar no: 13, tarih: 20/04/2021) gerekli izinler alınarak gerçekleştirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veriler Statistical Package for the Social Sciences 21 paket programına kaydedilmiş ve tekrar aynı program kullanılarak analizler yürütülmüştür. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler kullanılmış ve veriler ortanca (en küçük-en büyük değer), sayı ve yüzde dağılımı ile sunulmuştur. Elde edilen veriler mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalar açısından karşılaştırılmıştır. Verilerin karşılaştırılmasında ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanılmıştır. Otuz günlük mortalite için kategorik ve zaman değişkenlerinden istatistiksel olarak anlamlı bulunan enfeksiyon hastalığı, palyatif destek, diabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı (KAH), malignite, CCI, MPV ve C-reaktif proteindeki (CRP) değeri ile çok değişkenli çok değişkenli lojistik regresyon modeli oluşturuldu (Model: Forward: LR. Entry: 0,05 ve Removal: 0,10).

BULGULAR

Bu çalışmaya dahil edilen 1,465 hastanın yaş ortancası 74 (en küçük-en büyük; 60-99) ve 747’si (%51,0) kadındı. Hastaların 115’i (%7,8) 30 gün ve 382’si (%26,1) 12 ay içeresinde öldüğü görüldü. Hastane yatış nedenlerinin 30 günlük ve 12 aylık mortalite açısından dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Buna göre enfeksiyon hastalıkları, deliryum, malnütrisyon ve palyatif destek nedeni ile hastane yatışı olanlarda istatistiksel anlamlı olarak daha fazla, endokrin hastalıkları olanlarda ise istatistiksel anlamlı olarak daha az sıklıkta 30 günlük ve 12 aylık mortalite gözlenmiştir.

Altta yatan hastalıkların ve başlangıç laboratuvar bulgularının 30 günlük ve 12 aylık mortalite açısından dağılımı Tablo 2’de sunulmuştur. HT, DM, KAH olanlarda 30 günlük mortalite istatistiksel anlamlı olarak daha az sıklıkta, malignite varlığında ise 30 günlük mortalite anlamlı olarak daha sık saptandı. On iki ay içerisinde ölenlerde ise malignite, kronik böbrek yetmezliği, Alzheimer hastalığı ve kronik karaciğer hastalığı anlamlı olarak daha sık iken HT ve DM anlamlı olarak daha az sıklıkta saptandı. Otuz günde mortalite gelişenlerde, Hb, lenfosit sayısı, PLT, PLT/MPV anlamlı olarak daha düşük, lökosit sayısı, nötrofil sayısı, NLO, MPV, CRP ise anlamlı olarak daha yüksek bulundu. On iki ayda mortalite görülenlerde ise Hb, lenfosit sayısı, anlamlı olarak daha düşük, lökosit sayısı, nötrofil sayısı, NLO, CRP ise anlamlı olarak daha yüksek bulundu.

Otuz günde ve 12 ayda mortalite açısından hastane yatış nedeni, altta yatan hastalıklar ve başlangıç laboratuvar bulgularından anlamlı bulunan değişkenler ile oluşturulan lojistik regresyon modeli Tablo 3’te sunulmuştur. Enfeksiyon hastalıkları, palyatif destek nedeni ile hastaneye yatırılanlar ve altta yatan hastalıklardan malignite varlığı hem 30 gün hem de 12 ay mortalite için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur. DM varlığı ise her iki takip sürecinde mortalite açısından koruyucu ve 0,4 kat mortalite riskini azaltırken, KAH varlığı sadece 30 günlük mortalite açısından koruyucu bulunmuştur. CCI’deki bir birimlik artış hem 30 günlük hem de 12 aylık mortalite riskini 1,2 kat artırdığı görülmüştür. MPV’deki bir birimlik artış sadece 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörü olup riski 1,5 kat artırdığı görülmüştür. CRP değerindeki bir birimlik artış ise hem 30 günlük mortalite hem de 12 aylık mortalite riskini anlamlı olarak 1,006 kat artırdığı görülmüştür.

TARTIŞMA

NLO, tam kan sayımı sırasında kolayca hesaplanabilen, sistemik bir enflamasyon belirtecidir. Doğal ve kazanılmış immün sistem arasındaki dengenin bir göstergesidir. Yüksek NLO’nun onkoloji hastalarında⁸, akciğer⁹, over¹⁰, meme¹¹ kanserli hastalarda, sepsis ve bakteriyemisi olan hastalarda^12-14, kardiyovasküler hastalık, akut koroner sendrom ve inme sonrasında mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir^15-17. Kim  ve ark.¹⁸ tarafından yapılan bir çalışmada ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (MI) tanısı ile primer perkütan anjiyoplasti yapılan hastalarda işlem öncesi bakılan yüksek NLO düzeyinin mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hwang ve ark.¹³ tarafından acil servise başvuran kişiler arasında yapılan bir çalışmada sepsis ve septik şoku olanlarda yüksek NLO’nun bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Yüksek NLO, akut iskemik inme tanısı olan kişilerde inmenin ciddiyeti için de risk oluşturmaktadır¹⁵. Olası nedenler arasında nötrofillerden salınan enflamatuvar proseslerin vasküler damarda dejenerasyona yol açtığı, lenfositlerin ise anti aterosklerotik rol oynadığı düşünülmektedir.

Çalışmamızda hospitalize edilen yaşlılarda ilk bir ayda ve 12. ayda yüksek NLO’nun mortaliteyi artırdığı görülmüştür. NLO düzeyi ile hospitalize edilen hastalar arasında mortaliteyi açıklayan ilişki tam olarak açık değilse de olası mekanizmalar arasında akut hastalığa bağlı olan sistemik enflamasyon yer almaktadır. NLO’nun mortaliteyi artırmasının nedenleri arasında altta yatan sepsis, bakteriyemi veya akut hastalık yer almaktadır. Diğer olası nedenlerden biri ise yaşlanma sürecinde doğal olarak artan kronik enflamasyondur¹⁶. Ancak hospitalize edilen yaşlılarda NLO ve mortalite arasındaki ilişkiyi gösterecek daha fazla sayıda çalışma yapılmalıdır.

PLT’ler, hemostaz, tromboz, pıhtılaşma, damar konstrüksiyonu, onarma, ateroskleroz, konak savunması, tümör büyümesi ve metastazı gibi çok çeşitli patofizyolojik prosesler üzerinde etkilidir¹⁷. PLT büyüklüğü MPV olarak ifade edilmektedir, PLT fonksiyonunu gösteren bir paremetredir. PLT hacminde olan artış PLT reaktivasyonu ile ilişkilidir, kanama zamanını kısaltıp, PLT kümeleşmesini artırmakta ve tromboz riskini artırmaktadır¹⁸. Kanın yapısında bulunan PLT’lerin büyüklükleri birbirinden farklıdır. Büyük PLT’ler daha aktiftir ve yüzeylerinde daha fazla GPIIb-IIIa ve P-selektin salınımı yapmaktadır. Ayrıca bu PLT’lerin yüzeyinde yer alan yüzey proteinlerinin aktivasyon, agregasyon ve endotelyal bağlanma kapasiteleri daha fazladır^19,20. Epidemiyolojik çalışmalarda MPV’nin obezite²¹, hiperlipidemi²², diyabet²³, hipertansiyon²⁴ ve arteriyel kalınlık artışı²⁵ ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Metabolik sendromda adipoz dokudan tümör nekroz faktör alfa, interlökin-6 gibi sitokinler ve leptin gibi adinopektinler salınmaktadır. Bu proenflamatuvar sitokinler kronik PLT sayısını artırmaktadır^26-28. İnsülin direnci olanlarda daha kısadır, bu da PLT sayısını artırmaktadır²⁹. Yine düşük MPV düzeyi PLT sayısını artırabilmekte, sonunda da metabolik sendroma neden olabilmektedir³⁰. Artmış MPV düzeyinin MI³¹ inme³², ve periferik damar hastalığı ile ilişkili olduğu³³ gösterilmiştir. Norveç’te 25.923 hastanın katıldığı bir çalışmada yüksek MPV’nin cerrahi, travma, immobilizasyon, malignite olmaksızın venöz tromboz riskini artırdığı gösterilmiştir³⁴. Ayrıca yüksek MPV’nin iskemik inme riskini ve sonrasında ölüm riskini artırdığı gösterilmiştir^35,36. 39.531 kişinin katıldığı Copenhagen çalışmasında da yüksek MPV’si olanlarda MI’nin arttığı görülmüştür³⁷. Çalışmamızda da hospitalize edilen yaşlılarda MPV’deki bir birimlik artışın 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu ve ölüm riskini 1,5 kat artırdığı görülmüştür. Trombopoietine ek olarak IL-1, IL-6, tümör nekrozis faktör-alfa gibi bazı enflamatuvar sitokinler de trombopoezi uyaran faktörler arasındadır³⁸. Bu nedenle yüksek enflamatuvar düzeyde MPV’nin arttığı düşünülmektedir. Her ne kadar MPV düzeyinin mortaliteyi nasıl arttırdığı bilinmese de bu konuda bazı mekanizmalar öne sürülmektedir. Birincisi büyük olan PLT’lerin daha fazla tromboksan A2, alfa granül gibi daha büyük protrombotik materyalleri içerdiği; böylelikle de platelet aktivasyonunu, adezyonunu ve vasküler proliferasyona neden olduğudur^39,40. Aynı zamanda büyük olan PLT’lerin daha büyük glikoprotein Ib ve IIb/IIIa adezyon reseptörleri bulunmaktadır. Bunların antiplatelet tedavi yanıtı için daha fazla bölünmeleri gerektiği düşünülmektedir⁴¹.

Yapılan çalışmalarda komorbiditenin mortalite üzerine etkisini gösteren çalışmalar çelişkilidir. Avrupa’da farklı ülkeler arasında yapılan epidemiyolojik çalışmalarda komorbite arttıkça mortalite oranın arttığını gösteren çalışmalar vardır^42,43. Ancak bunun aksini gösteren, komorbiditenin mortalite üzerine etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur^44-46. Frenkel ve ark.⁴⁷ tarafından akut nedenlerle hospitalize edilen yaşlılar arasında yapılan çalışmalarda hastaneden taburculuk sonrasında CCI skorunun iyi bir gösterge olduğu gösterilmiştir. Çin’de kalça cerrahisi sonrasında izlenen hastalar arasında yapılan çalışmalarda CCI skorunun uzun dönem periyotta mortalite için yol gösterici olduğu gösterilmiştir⁴⁸. CCI’deki bir birimlik artış hem 30 günlük hem de 12 aylık mortalite riskini 1,2 kat artırdığı görülmüştür.

Çalışmamızda anemi varlığının mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Literatürde de aneminin mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir⁴⁹. Çalışmamız literatürle uyumlu bulunmuştur. Ayrıca çalışmamızda ilk 30 günde ve bir yılda CRP’deki bir birimlik artışın mortalite riskini artırdığı gösterilmiştir. Benzer sonuçlar genel popülasyonda yaşlılar arasında yapılan çalışmalarda^50,51 hospitalize edilen yaşlılar arasında da bulunmuştur⁴⁶.

Her ne kadar uzun süreli hipergliseminin reaktif oksijen salınımını artırdığı, hücresel hasara ve elektrolit inbalansına yol açtığı, immün fonksiyonları bozduğu bilinse de⁵², literatürde diyabet varlığının mortaliteyi artırmadığını gösteren yayınlar mevcuttur^53,54. Bunun aksini gösteren diyabeti olan pnömonisi olan hastalarda mortalitenin arttığını gösteren yayınlar da bulunmaktadır⁵⁵. Çalışmamızda da diyabet varlığının mortaliteyi azalttığı görülmüştür. Ancak çalışmamızda diyabetik hastaların aldığı tedaviler sorgulanmamış ve diyabet için etkin tedavi alıp almadığı sorgulanmamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın güçlü tarafı iki büyük şehirde iki büyük üniversite hastanesinde oldukça büyük hasta kohortu ile gerçekleştirilmiş olmasıdır. Ancak çalışmamızın kısıtlıklarından birisi albümin gibi mortalite üzerine etkili olabilecek biyobelirtecin bakılmamış olmasıdır. İkincisi ise retrospektif yapılmasıdır. Üçüncüsü NLO’nun mortalite üzerine etkisine bakılmıştır ancak bu oran altta yatan hastalıklardan ve steroid gibi ilaç kullanımlarından etkilenmektedir. Steroid kullanımı gibi durumlara ise bakılmamıştır. Dördüncüsü hastalıkların hastalık derecelerine bakılmamıştır.

SONUÇ

Sonuç olarak çalışmamızda, CCI’deki, CRP değerindeki, NLO’daki artışın hem 30 günlük mortalite hem de 12 aylık mortalite riskini artırdığı görülmüştür. MPV’deki bir birimlik artış sadece 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörü olup riski 1,5 kat artırdığı görülmüştür. Çalışmamızın bu konuda yapılacak çalışmalara ışık tutacağı düşünülmektedir.