Sayın Editör,
Klinik uygulamada, koroner arter diseksiyonları çoğunlukla spontan veya iyatrojenik komplikasyonlar [perkütan koroner girişimlere bağlı olarak (PCI’lar)] olarak ortaya çıkmakta ve önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili görünmektedir1-5. Önemli olarak, koroner arter diseksiyonlarının invaziv yönetimi için intravasküler görüntüleme araçlarının [intravasküler ultrason (IVUS) vb.] rehberliği şiddetle tavsiye edilmiştir4. Ne yazık ki, bu görüntüleme modaliteleri tüm kardiyovasküler kliniklerde her zaman kolayca mevcut olmayabilir ve bu da özellikle acil tedavi gerektiren olgularda, potansiyel olarak önemli bir terapötik zorluğa yol açabilir. Diğer yandan, bu diseksiyonların konservatif yönetimi (gerektiğinde ertelenmiş bir PCI ile takip edilir), yüksek riskli klinik özelliklerin (malign aritmiler, hemodinamik bozulma ve inatçı angina pektoris dahil) yokluğunda da etkili bir alternatif olarak düşünülebilir1. Burada, 47 yaşında bir erkek hastada iyatrojenik koroner arter diseksiyonunun (PCI’ya bağlı) konservatif tedavisini sunuyoruz. Hastadan yayın için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Kırk yedi yaşında erkek hasta, başka bir merkeze ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü ile başvurduktan sonra, başarısız sağ koroner arter (RCA) PCI’sı nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Koroner anjiyografi (CAG) kayıtları, RCA’nın iyatrojenik bir diseksiyonunu gösterdi (Şekil 1A). Koroner yoğun bakım ünitesine yatırılan hastanın tansiyon (KB) değeri 130/80 mmHg ve nabız hızı 96/dk idi. Elektrokardiyogram, inferior q dalgaları ve T dalgası inversiyonu ile normal sinüs ritmi sergiledi. Tekrarlanan bir CAG ile, ostiumdan başlayan ve RCA’nın orta-distal bölümlerine ve küçük bir ölçüde proksimal aorta kadar uzanan uzun bir spiral diseksiyon ortaya çıkarıldı (Şekil 1B). Hastanın stabil klinik durumu ve daha ileri girişimsel modaliteler için zorlayıcı özellikleri nedeniyle, hasta tek başına konservatif bir strateji ile yönetildi (asetil salisilik asit, klopidogrel, metoprolol, ramipril, benidipin, trimetazidin, izosorbid mono nitrat içeren gerekli ilaçların verilmesi). Hastanede kaldığı süre boyunca bilgisayarlı tomografide gösterildiği gibi proksimal aort diseksiyonunda daha fazla ilerleme olmadı (Şekil 2A ve 2B). Üçüncü ayda yapılan CAG, daha sonra ilaç salınımlı bir stent (2,5x16 mm) ile tedavi edilen distal RCA’da kritik bir darlık ile beraber RCA’nın ve aort diseksiyonlarının tamamen iyileştiğini (Şekil 3A) gösterdi (Şekil 3B).
İyatrojenik koroner arter diseksiyonlarının CAG özellikleri, klinik sonuçların tahmin edilmesine yardımcı olabilir ve bu şekilde potansiyel olarak en verimli yönetim stratejisinin uygulanmasına izin verebilir5. Bu bağlamda, National Heart Lung and Blood Institute sınıflandırmasından yararlanmak oldukça pratik olabilir5. Özellikle IVUS vb. ile intravasküler görüntüleme rehberliğinin olmadığı durumlarda yüksek risk özellikli bazı olgularda çift telli teknik de denenebilir6.
Sonuç olarak, mevcut olgu, yüksek riskli klinik özelliklerin yokluğunda iyatrojenik koroner arter diseksiyonlarının konservatif tedavisinin (gerektiğinde ardından ertelenmiş bir PCI ile) uygulanabilirliğini açıkça göstermektedir. Bu şekilde konservatif strateji, kısa ve uzun vadede potansiyel olarak olumsuz sonuçlarla ilişkili daha fazla komplikasyonu ve gereksiz stent implantasyonunu önleyebilir.
