ÖZET
Amaç:
Laparoskopik fıtık cerrahisi günümüzde birçok merkezde uygulanmaktadır. Meşin fiksasyonu ameliyatın önemli bir aşamasıdır. Biz bu çalışmada total ekstraperitoneal laproskopik fıtık tamirinde emilebilir zımba ile n-butil siyanoakrilat yapıştırıcısı kullanımının kısa ve uzun dönem etkilerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem:
Bütün ameliyatlar tek bir cerrah tarafından laparospik ekstraperitoneal yöntemle yapıldı. Ameliyatlar İstanbul ve Dubai’de 2015 Ocak ve 2022 Şubat ayları arasında yapıldı. Hastaların meş fiksasyonu randomize bir şekilde emilebilir zımba ve yapıştırıcı kullanılarak uygulandı. Hastalar, ameliyat sonrası vizuel ağrı skoru (VAS), opioid ihtiyacı, hastanede kalış süresi, ameliyat süresi, nüks ve kronik ağrı varlığı açısından karşılaştırıldı.
Bulgular:
Toplam 226 hasta ameliyat edildi. Yüz otuz sekiz hastada meş fiksasyonu için emilebilir zımba, 88 hastada yapıştırıcı kullanıldı. Hastaların yaşı, cinsiyet dağılımı her iki grupta da benzerdi. Hiçbir hastada ameliyat sırasında veya ameliyat sonrasında herhangi bir majör komplikasyon veya mortalite görülmedi. Her iki grupta da açık cerrahiye geçiş olmadı. Ameliyat süresi her iki grupta da benzerdi. Yapıştırıcı grubunda ameliyattan hemen sonra 8. saatte VAS belirgin düşük olarak saptandı. Ayrıca opioid ihtiyacında anlamlı bir şekilde azalma mevcuttu. Yapıştırıcı grubunda aynı gün taburcu oranı emilebilir zımba grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla idi. Bütün hastaların en az altı aylık takibi yapıldı. Her iki grupta da birer hastada nüks görüldü. Kronik ağrı tespit edilen hasta sayısı emilebilir zımba grubunda diğer gruba göre belirgin olarak fazla idi.
Sonuç:
Laparoskopik ekstraperitoneal kasık fıtığı tamirinde meş fiksasyonunda yapıştırıcı kullanımı güvenli bir yöntemdir. Ameliyat sonrası ağrı, erken taburcu, kronik ağrı açısından emilebilir zımba ile tespitte belirgin olarak avantajlıdır.
GİRİŞ
Antik Mısır zamanına kadar geçmişi uzanan fıtık cerrahisi bilinen en eski ameliyat tekniklerindendir. Bassini’nin 1884 yılında ilk defa fıtık kesesini ortaya koyması ve defekti dikiş ile tamir etmesi fıtık cerrahisinin devrimi olarak kabul edildi. Anatominin zamanla daha iyi anlaşılması ile birlikte fıtık cerrahisinde hızlı ilerlemeler kaydedildi ve laparoskopinin 1990’lı yılların başında cerrahide sıklıkla kullanılması ile birlikte laparoskopik fıtık cerrahisi hızlı bir ilerleme göstermiştir1,2. Laparoskopik fıtık cerrahisinin açık cerrahiye göre daha az ağrı, daha az hastanede kalış süresi, işe erken dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar gibi avantajları artık kabul edilen bir gerçektir3. Total ekstraperitoneal ve trans abdominal pre-peritoneal onarımlar en sık kullanılan yöntemlerdir. İkisinin birbirine olan avantajları ve dezavantajları birçok yayında gösterilmiştir4-7. Gerek port yerleri, gerek hangi tip meş kullanıldığı ve gerekse meşin fiksasyonu gibi basamaklarda her iki tip ameliyat çeşidinde cerraha göre farklılıklar bulunmaktadır8,9. Meş fiksasyonu sütür, emilebilir veya emilmeyen zımba ve yapıştırıcı ile yapılabilinir. Sütür fiksasyonunun maliyet avantajı olmasına rağmen teknik zorluğu bulunmaktadır10. Emilebilir zımbaların ortaya çıkması ile birlikte geniş bir kullanım alanı olmuştur. Zımbaların kullanım kolaylığına rağmen, kronik ağrı, sinir sıkışması gibi dezavantajları da görülmesi üzerine cerrahlar başka yöntemler arayışına geçmiştir11. Alternatif olarak ekstraperitoneal tamirlerde 3 boyutlu meş kullanılarak fiksasyon yapılmamış ve güvenli olduğu gösterilmiştir12,13. Fibrin yapıştırıcıların laparoskopik fıtık cerrahisinde kullanılmaya başlanması ile birlikte meş fiksasyonu için yeni bir yöntem benimsenmeye başlanmıştır14,15. Hayvansal kökenli olması sebebi ile allerjik reaksiyon potansiyeli olmakla birlikte günümüzde böyle bir olgu bildirimine rastlanmamıştır bununla birlikte zayıf bağlanması ve yavaş etki göstermesi dezavantajları olarak bildirilmiştir16. Laparoskopik fıtık tamirinde meş fiksasyonunun hangi yöntemle sağlanması konusunda literatürde birçok yayın olmasına rağmen, hala kesin olarak kabul edilmiş bir yöntem bulunmamaktadır. Alternatif yöntemlerin emilebilir zımba ile kıyaslandığında daha az ağrı ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar günümüzde halen güncelliğini korumaktadır17. Biz bu çalışmada n-butil-siyanoakrilat (NBSA) yapıştırıcı fiksasyonunu emilebilir zımba ile meş fiksasyonu ile kıyaslıyoruz. Bu çalışmadaki ana amaç ameliyattan sonraki erken dönemde görülen ağrı, hastanede kalış süresi, kronik ağrı, ağrı kesici gerekliliği, kronik ağrı ve nüks gibi hastanın konforunu ve maliyeti etkileyen önemli kriterleri her iki yöntemde kıyaslamak ve her iki yöntemin güvenilirliğini araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Laparoskopik kasık fıtığı tamirinde meşin fiksasyon yöntemlerini kıyaslamak için Eylül 2018 ile Mart 2023 arasında Özel Erdem Hastanesi ve Al Zahra Hastanesi Dubai’de ameliyat edilen hastalar retrospektif olarak incelendi.
Hastalar A ve B grubu olarak ikiye ayrıldı. A grubu hastalarda meş emilebilir zımba ile sabitlendi. B grubu hastalarda ise meş sabitlenmesi NBSA yapıştırıcısı ile yapıldı. Bütün hastalar ameliyattan sonraki sekizinci saatte dökümente edilen vizuel ağrı skalasına (VAS) göre değerlendirildi. Hastaların yatış süresince opiod gereksinimleri kaydedildi. Ameliyat süreleri ve hastanede kalış süreleri dökümente edildi ve son olarak bütün hastalar en az olarak ameliyat sonrası altıncı ayda geri çağırılarak, kronik ağrı ve nüks açısından muayene edildi. Tüm hastalar halihazırda 1000’den fazla laparoskopik fıtık onarımı yapmış tek bir cerrah tarafından ameliyat edildi. Hastaların hepsine total ekstrapertoneal laparoskopik fıtık tamiri yapıldı. Ameliyattan iki saat sonra bütün hastalar mobilize edildi ve ağızdan sıvı gıda başlandı. Hasta tolere ederse dört saat sonra yumuşak diyete izin verildi. Hastalara uyanma odasında bir doz nonsteroidal analjezik (enjeksiyon diklofenak 50 mg) yapıldı. Daha sonra ihtiyaç halinde analjezikler (diklofenak 50 mg + parasetamol 500 mg tablet) uygulandı. Hastalardan ameliyat sonrası altıncı saatte ağrılarını VAS üzerinden derecelendirmeleri istendi. Eğer hastanın ağrısı şiddeti VAS 7 ve üzeri ise bir ampul opioid analjezi (2 mL 100 mg petidin hidroklorür) uygulandı. Hastalar aynı gün veya ertesi taburcu edildi. Hastalar üçüncü gün, birinci ay, altıncı ayda 12. ay ve 24. ayda kontrole çağrıldı. Her takipte kasıkta ağrı, şişlik, yabancı cisim hissi açısından değerlendirildi. Eğer nüks açısından şüpheli bulgu mevcutsa hastaya kasık ultrasonu yapıldı. Kronik kasık ağrısı, operasyon tarafındaki kasık bölgesinde altı aydan uzun süren rahatsızlık olarak tanımlandı.
Araştırmanın yapılabilmesi için Al Zahra Hastanesi Dubai’den etik onay alındı (tarih: 11.07.2023, no: 14/301) ve tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.
Çalışma yapılırken izlenen prosedürler insan deneyleri (kurumsal ve ulusal) sorumlu komitesinin etik standartlarına ve 2000 ve 2013’te revize edilmiş olan 1975 Helsinki Deklarasyonu’na uygundur.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz ki-kare testi kullanılarak yapıldı. Bağımsız değişkenler arasındaki farklar ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. P değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Ameliyat Tekniği
Hastalar supin pozisyonda her iki el kapalı bir şekilde genel anestezi altında ameliyat edildi. Tüm hastalara perioperatif dönemde 1 gr seftriakson uygulandı. Bütün hastalara anestesi sonrası idrar sondası uygulandı ve sonda hasta uyanmadan önce çıkarıldı. Laparoskopi kulesi hastanın ayak hizasında idi. Göbek altı ekstra-peritoneal boşluğa transvers insizyon yapılarak Türkiye’de yapılan ameliyatlarda 10 mm’lik herhangi bir marka trokar, Dubai’de yapılan ameliyatlarda 10 mm’lik ©Kii Balloon Blunt-Tip System access balon trokarla (applied medical resources cooperation, Dubai, BAE) ile giriş yapıldı. Sorumlu cerrah fıtığın karşı tarafında, asistan/hemşire de aynı tarafında durdu (Şekil 1). Preperitoneal boşluğu incelemek ve diseksiyon için sıfır derece teleskop kullanıldı. Çalışma portları 5 mm olacak şekilde orta hatta görüş altında yerleştirildi. Alt port simfizis pubisin hemen üzerinde ve üçüncü port diğer iki portun arasına yerleştirildi. Diseksiyon alanı mümkün olduğunca geniş olarak sağlandı. Bütün olgularda medialde simfizis pubis’ten lateralde psoas kasına kadar preperitoneal boşluk açıldı ve fıtık kesesi ortaya konuldu. Direkt fıtıklarda kesenin tamamı mutlaka fasya transversalis’ten ayrıldı. Tüm direkt fıtık olgularında, kord lipomu ve senkron indirekt fıtık olup olmadığı mutlaka araştırıldı. İndirekt fıtıklarda periton kesesi dikkatli bir şekilde kordon yapılarından diseke edildi. Büyük veya çok yapışık indirekt keselerinde periton boşluğu açılmak zorunda kalındığında endoloop ve endoklip yardımı ile açılan kese boynu kapatıldı. Bu aşamaların takibinde yeterli ekstraperitoneal boşluk oluştuğuna ve fıtık keselerinin tamamen redüksiyonuna karar verildiğinde 3D Max™ Meş (Bard Mesh, BD Company, İsviçre) kıvrılarak kamera portundan içeri doğru sokulmak sureti ile ameliyat alanına bırakıldı. Rulo halindeki meş pubik simfizisden psoas kasına lateral olarak düzenli bir şekilde açılarak bütün potansiyel fıtık alanları kapatılmaya çalışıldı. Grup A hastalarında meş ipsilateral Cooper ligamanına iki adet emilebilir zımba ile sabitlendi. Grup B’de meş 0,5 mL NBSA yapıştırıcısı (Aesculap, B. Braun, Brazil) ile Cooper ligamanına ve ağ üzerinde muhtelif yerlere püskürtülmek suretiyle tespit edildi. Ağ, yapıştırıcı aparatının ucuyla püskürtme noktasında beş saniyeden az on saniyeden fazla olmamak üzere meş üzerinde basılı tutuldu (Video 1).
BULGULAR
Ocak 2015 ile Şubat 2023 tarihleri arasında toplam 149 hasta çalışmaya dahil edildi. Yüz otuz sekiz hasta Grup A’ya (emilebilir zımba ile fiksasyon) ve 88 hasta Grup B’ye (yapıştırıcı ile fiksasyon) dahil edildi. Yaşları 25 ila 76 arasında değişiyordu. Hastaların 200’ü (%88,4) erkek idi. Bütün hastalar genel anestezi altında tek taraflı kasık fıtığı nedeniyle ameliyat edildi. Ortalama ameliyat süreleri her iki grupta da benzerdi (Grup A: 44,5 dakika, Grup B: 43,1 dakika). Ameliyatların hepsi laparoskopik olarak tamamlandı ve ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Taburcu sonrası toplam beş hasta hastaneye geri geldi. Bunlardan dört tanesine idrar retansiyonu geliştiğinden idrar sondası uygulandı (Grup A: 2, Grup B: 2). Bir tanesi ise şiddetli ağrı nedeni ile acile başvurdu ve ağrı tedavisi için müşahadeye alındı, bu hasta Grup A hastası idi (Tablo 1). Tüm hastalar yaklaşık iki saat sonra hemşire denetiminde mobilize edildi ve ağızdan berrak sıvılar almalarına izin verildi. Hastalara dört saat sonra yumuşak diyet almalarına izin verildi. Kırk altı hasta tolere edemediği için dört saat sonra yumuşak gıdaya geçemedi. Grup A’da daha fazla hasta (32 hasta) yumuşak gıdayı tolere edemedi, fakat her iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p=0,18). Ameliyat sonrası altıncı saatte ölçülen ortalama VAS skoru Grup A’da 5,5, Grup B’de 4,5 olarak saptandı. Her iki grupta da dört ve altındaki VAS skoru hasta sayısına bakıldığında Grup B’deki hasta sayısı daha fazla idi (p=0,009). Opioid gereksinimi Grup A’da 61, Grup B’de iki olarak saptandı. Grup B hastalarda opioid gereksinimi belirgin olarak azalmıştı (p<0,00001). Hastaların hepsi aynı gün veya ertesi gün taburcu edildi. Hastaların akşam vizitinde kontrolleri sonrası hastanın durumuna göre veya kendi isteğine göre aynı gün taburcu olmasına izin verildi. Grup B’deki hastaların %77’si aynı gün taburcu edildi. Grup A ve B karşılaştırıdığında aynı gün taburcu olan hastalarda Grup B’deki hastalar belirgin bir üstünlük vardı (Grup A 14 hasta, p<0,00001). Sadece iki hastada nüks saptandı (Grup A ve B 1 hasta). Hastaların hepsi en az altı ay sonra kontrole çağrıldı ve ağrı veya kasıkta yabancı cisim hissi açısından sorgulandı. Toplam 19 hastada kronik ağrı olarak kabul edilen bulgular saptandı. Bunlardan 17 tanesi Grup A, iki tanesi Grup B hastalardı. Grup A’daki kronik ağrısı olan hastalar Grup B’dekilere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksekti (p=0,0079). Tablo 2’de bu bulgular özetlenmiştir.
TARTIŞMA
Akrilik reçine olan siyanoakrilatın bir bütil polimeri olan NBSA su varlığında reaksiyona girerek saniyeler içinde bir bağ oluşturur ve meşin fiksasyonunu sağlar. Bu nedenle uygulandıktan sonra en az 5-10 saniye arası meshin alttaki dokuya sabitlenmesi gerekir. Laparoskopik fıtık cerrahisinde meşin sabitlenmesi işlemin kritik bir adımıdır. Ağrı ve kıyamet (Doom area) üçgenleri total ekstraperitoneal fıtık tamiri tekniğinde önemli anatomik bölgelerdir. Kıyamet üçgeni, vas deferens, testis damarları ve periton kıvrımı tarafından sınırlanan bir üçgendir. Bu üçgenin önemi büyük arter ve venleri kapsamasıdır. Ağrı üçgeninde ise lateral femoral kutanöz siniri, genitofemoral sinirin femoral dalını ve femoral sinir bulunur. Meşi özellikle zımba ile sabitlerken bu bölgelerden kaçınılması ameliyatın en önemli basamaklarından biridir. Aksi takdirde kronik ağrı, büyük damar yaralanmalarına veya sinir hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir. Literatürde ameliyat sonrası görülen kronik ağrının sebebi tam olarak bilinmekle birlikte ameliyat bölgesine yakın olan genitofemoral sinir, iliohipogastrik sinir, ilioinguinal sinir. sinir ve uyluğun lateral kutanöz sinirin diseksiyon sırasında hasar görmesi ve yanlışlıkla zımbalanması en muhtemel sebeplerdir18,19. Literatürde ameliyat sonrası nevraljinin genel olarak %0,5-14 aralığında bildirildiği görülmektedir20. Bizim çalışmamızda kronik ağrı %8,4 oranında görüldü. Hastaların çoğu zımba grubunda (Grup A) idi ve istatiksel olarak yapıştırıcı grubu (Grup B) ile aralarında belirgin bir fark mevcuttu. Kronik ağrı laparoskopik fıtık cerrahisi sonrası hayat kalietesinde önemli bir faktördür. Meşin fiksasyonunun kronik ağrı ile ilişkili olduğu düşünen birçok yazar özellikle ekstraperitoneal fıtık tamirinde geniş meşler kullanarak ve diseksiyon alanını geniş olarak açıp, meşi tam olarak açtıktan sonra görüş altında havayı çıkararak meşi sabitlemeden ameliyatı bitirmeyi denemişlerdir ve kronik ağrı insidansında azalma elde ettikleri gibi, nüks gibi uzun dönem komplikasyonlarında bir farklılık olmadığını göstermişlerdir21-23.
Uzun yıllardır yapılan birçok çalışmaya rağmen hala meşin ne ile sabitleneceği, hatta sabitlenip sabitlenmeyeceği konusunda bir sonuca varılamamıştır. Meşin sabitlenmediği durumlarda bazı cerrahların hala ağın yer değiştirmesi, katlanması ve sonuç olarak uzun vadede fıtığın nüksetme olasılığının artmasına yol açabileceğine dair çekinceleri bulunmaktadır24. Emilebilir zımbaların kronik ağrıya olan negatif etkisi, bazı ciddi komplikasyonlara yol açma ihtimalleri cerrahları alternatif yöntemler aramaya itmiş ve çeşitli yapışkan malzemeler kullanılarak meşin mekanik olmayan sabitlemesi fikri ortaya çıkmıştır. Maliyet hesaplaması, kronik ağrıya etkisi gibi birçok çalışmalar yapılmaya başlanmıştır25. Meşin sabitlenmesi konusu gibi maliyet etkinliğinin karşılaştırılması da tartışmalıdır. Bazı çalışmalar da fibrin yapıştırıcılarının pahalı olduğu bildirilmektedir26,27. Tek kullanımlık emilebilir zımba tabancalarının gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde tekrar steril edilerek kullanıldığı ve maliyeti düşürdüğü gerçeğini de göz önüne alırsak biz malzeme maliyeti açısından yapıştırıcıların daha az maliyetli olduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte çok yapılan laparoskopik fıtık ameliyatlarında maliyet sadece kullanılan malzeme üzerinden değil, günübirlik taburculuk, ameliyat süresi, anestezi süresi, tıbbı merkezlerde daha az maliyetlerle yapılabilirliği üzerinden de hesaplandığını da başka bir araştırma konusudur28. Bizim çalışmamızda yapıştırıcı grubunda (Grup B) aynı gün taburcu olma eğiliminde istatiksel olarak bir pozitif yönde bir fark varken ameliyat sürelerinde belirgin bir farklılık yoktu.
Kasık fıtığı onarımı genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatlarındandır. Her yıl 20 milyondan fazla hastaya kasık fıtığı onarımı yapılmaktadır. Laparoskopi ve hatta son yıllarda robotik cerrahinin de kasık fıtığı onarımına katkıları ile tedaviye yönelik birçok farklı yaklaşım bulunmaktadır. 2018 yılında HerniaSurge topluluğu tecrübeli birçok fıtık cerrahını kapasayan bir çalışma ile kasık fıtığı için uluslararası önergeler sundu. Bu önergelere göre hala kasık fıtığında laparoskopik cerrahi gelişmiş ülkelerde bile %55 oranında uygulanmakta ve standart bir cerrahi teknik üzerine uzlaşma bulunmamaktadır. Yine aynı önergeye göre laparoskopik fıtık tamirlerinde büyük defektler dışında hemen hemen tüm fıtık tiplerinde meşin tespit edilmemesi tavsiye edilir. Geniş defektlerde meşin tespiti konusunda HerniaSurge grubu fikir birliğine sahiptir ve atravmatik fiksasyon teknikleri (fibrin yapıştırıcı, siyanoakrilat) önerilmektedir29. Novik ve ark.’nın30 2022 yılında yaptığı başka bir çalışmada 25.190 laparoskopik fıtık ameliyatı incelenmiş meşin tespit edilmediği gruplarda nüks yüksek bulunmuş tespit için yapıştırıcılar tavsiye edilmiştir. Yine aynı çalışmada hem standart propilen meşlerde hem de hafif ağrılıklı meşlerde emilebilir zımbaların nükse etkisinin yapıştırıcı grubuna göre bir farkının olmadığı gösterilmiştir. Bu son yıllarda yapılan geniş çalışmalarda da belirtildiği üzere fıtık cerrahisinde tam olarak kabul edilmiş bir yöntem olmadığı gibi, laparoskopik fıtıklarda meş fiksasyonu konusunda bir standart bulunmamaktadır. Biz bu çalışmada ileri laparoskopi tecrübesi olan bir cerrahın, laparoskopik total ekstraperitonel fıtık tamirinde meşin emilebilir zımba ve yapıştırıcı ile tespitinin sonuçlarını Türkçe literatürde paylaşmak istedik.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın bazı güçlü yönleri ve sınırlılıkları bulunmaktadır. Çalışmamızın güçlü yönü bütün ameliyatlarrın tek bir cerrah tarafından yapılmasıdır. Sınırlılıklardan biri çalışmanın retrospektif tasarımıdır. İleri süreçte birçok değişkenin inceleneceği prospektif çalışmalar daha değerli sonuçlar katabilir. İkincisi, örneklem büyüklüğümüz nispeten küçüktü.
SONUÇ
Laparoskopik total ekstraperitoneal fıtık onarımında NBSA yapıştırıcı fiksasyonunun emilebilir zımba fiksasyonuna göre akut dönemde düşük ağrı skoru ile ilişkilidir. Ayrıca hastaların belirgin olarak aynı taburcu edilebilmesi maliyet hesaplamasını da düşürür. Kronik ağrı incelendiğinde yapıştırıcı grubunda istitiksel olarak belirgin üstünlük bulunmaktadır. Ameliyat süreleri, komplikasyonlar, oral gıdaya geçiş ve nüks açısından her iki grupta da belirgin bir fark bulunmamaktadır. Total ekstraperitoneal fıtıklarda meşin NBSA ile fiksasyonu uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.
