Pediatrik Ambliyopi Hastalarımızın Klinik Özellikleri ve Risk Faktörleri

Ali Asgar YETKİN; Abdurrahman BİLEN

doi:10.4274/nkmj.galenos.2023.82905

ÖZET

Amaç:

Ambliyopi, yaşamın erken evrelerinde görme gelişimi sırasında bir veya iki gözde görme keskinliğinde azalma ile karakterize yaygın bir hastalıktır. Erken teşhis ile tedavide tatmin edici sonuçlar alınabilir. Ambliyopinin risk faktörlerinin belirlenmesi, hastalığın erken tanı konulmasını sağlayacak ve dolayısıyla oluşabilecek görme kayıplarını önleyecektir.

Sonuç:

Ambliyopinin bilenen oküler risk faktörleri haricindeki, non-oküler risk faktörlerinin belirlenmesi yüksek riskli çocukların erkenden tedavi edilmesini ve önlenebilir görme kayıplarının önüne geçilmesini sağlayacaktır.

Bulgular:

Bu çalışmamıza hastaların 171’i kadın ve 170’i erkek olmak üzere toplam 341 hasta dahil edildi. Hastaların ortalama yaş aralığı ise 7,81±3,6 idi. Ambliyopi türlerine göre; 341 hastadan 188 kişide refraktif ambliyopi (%55,1), 93 strabismik+refraktif ambliyopi (yaklaşık %27,3), 55 kişide strabismik ambliyopi (%16,1) ve 5 (%1,5) kişide ise deprivasyon ambliyopisi tespit edildi. Bizim çalışmada ambliyopinin en sık 3-6 yaş (%36,5) ve 7-10 yaş (%44,2) aralığında olduğu tespit edildi. Şaşılığın bulunduğu ambliyopi türlerinde aile öyküsünün, refraktif ambliyopi türüne kıyasla daha fazla olduğu görüldü.

Gereç ve Yöntem:

Şubat 2016 ile Eylül 2022 tarihleri arasında ambliyopi tanısı konulan 3-15 yaş arası toplam 341 çocuk hasta dahil edildi. Tüm hastaların takip dosyalarından tüm görme muayeneleri ve hastaların doğum, annenin obstetrik öyküsü, aile öyküsü, nörolojik hastalık öyküsü, kronik sistemik hastalık öyküsü ve oküler cerrahi öyküsü hakkındaki dosya bilgileri incelendi.

Anahtar Kelimeler:

Ambliyopi, risk faktörleri, kırma kusurları, şaşılık, çocukluk

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma retrospektif olarak planlandı ve Adıyaman Üniversitesi Etik Kurul’u tarafından onaylanmıştır (tarih: 15.11.2022, karar no: 2022/8-1). Bu çalışma retrospektif olarak tasarlandığından, hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır.

Bu çalışmaya Şubat 2016 ile Eylül 2022 tarihleri arasında ambliyopi tanısı konulan 3-15 yaş arası 341 çocuk hasta dahil edilmiştir. Tüm hastaların takip dosyalarından çocuğun doğumu, annenin obstetrik öyküsü, aile öyküsü, nörolojik hastalık öyküsü, kronik sistemik hastalık öyküsü ve oküler cerrahi öyküsü hakkındaki dosya bilgileri kaydedildi.

Tüm hastaların kırma kusuru, görme keskinliği, ön segment muayenesi ve dilate fundus muayenelerini içeren detaylı oftalmolojik muayene bulgularını içeren dosya bilgileri kaydedildi. Ayrıca hastaların şaşılık muayenelerinde yapılan 9 kardinal bakış, primer pozisyonda ve diğer bakış pozisyonlarında kayma varlığı ve derecesinin ölçümü bakış yönlerinde kısıtlılık ve zayıflığı ilgili muayene bulguları kaydedildi. Hastaların örtme test, prizma test, Krimsky test, baş pozisyonu ölçümleri ilgili dosya bilgileri kaydedildi. Şaşılık hastaları tropyanın yönüne göre ezotropik, ekzotropik ve vertikal olarak sınıflandırıldı.

Görme keskinliği muayenesi hem düzeltmesiz hem de düzeltmeli olarak 3-5 yaş arası çocuklar için Lea sembolleri, okul öncesi ve okuma yazma bilmeyen çocuklar için “E” çizelgesi ve okul çağındaki çocuklarda ise Snellen eşeli kullanılarak yapıldı.

Kırma kusurunu ölçmek için; tüm hastalara, %1’lik siklopentolat 5 dakika arayla 3 kere damlatılıp 45 dakika sonra mümkün olduğunda masaya monte Topcon Autorefractor KR-800 (ABD) veya elde tutulan Pediatric Autorefractor plusoptiX A09 (Almanya) ölçüm yapıldı. Bu işlemler yapılamayan hastalarda ise Keeler Professional retinoskopi (ABD) kullanılarak ölçüm yapıldı.

Ambliyopi tanımı olarak göz yapısı veya görme yolu patolojisi olmaksızın; tek taraflı ambliyopi; anizometropi; [1 diyoptri (D) hipermetropi, ≥1,50 D astigmatizma ve ≥3 D miyopi], şaşılık, şaşılık ameliyatı olması ve görme eksenini engelleyen durumlar (pitoz, konjenital katarakt gibi). Bu faktörlerin en az biri ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 0,63’ten düşük (Snellen 20/32) veya EİDGK’de gözler arasında iki satırlık fark olarak tanımlandı.

Bilateral ambliyopi; ≥6 D miyopi, hipermetropi ≥4 D veya astigmatizma ≥2,50 D ile ortaya çıkan yüksek ametropi veya çift taraflı görme eksenini engelleyen durumlar ise 3-4 yaş için EİDGK 0,5’ten düşük (Snellen 20/32), 4 yaşından büyükler için ise 0,4’ten düşük (Snellen 20/32) olarak tanımlandı^17,18.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı kullanılarak yapıldı. Sayısal veri dağılımının normalliği Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Kategorik veriler ki-kare testi ile, sayısal veriler ise bağımsız örneklem t-testi ve Mann-Whitney testi ile analiz edilmiştir. 0,05’ten küçük bir p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Bu çalışmamızda hastaların 171’i kadın ve 170’i erkek olmak üzere toplam 341 hasta dahil edilmiştir. Hastaların ortalama yaş aralığı ise 7,81±3,6 idi. Ambliyopi türlerine göre tespit edilen cinsiyet dağılımı ise; refraktif amliyopi olan hastalarda 93 kadın ve 95 erkek, strabismik+refraktif ambliyopi hastalarında 47 kadın ve 46 erkek, strabismik ambliyopi olan hastalarda 28 kadın ve 27 erkek, deprivasyon ambliyopisi olan hastalarda ise 3 kadın ve 2 erkek idi. Ambliyopi türleri arasında cinsiyet farklılığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,940). Şaşılık türüne göre ortalama yaş aralığı ise, refraktif amliyopi hastalarında 7,39±2,8, strabismik+refraktif ambliyopi hastalarında 6,94±4,3 strabismik ambliyopi hastalarında 6,94±3,8 ve deprivasyon ambliyopisi olanlarda ise 4,00±1,0 idi.

Ambliyopi türlerine göre; 341 hastadan 188 kişide refraktif ambliyopi (%55,1), 93 kişide strabismik+refraktif ambliyopi (yaklaşık %27,3), 55 kişide strabismik ambliyopi (%16,1) ve 5 (%1,5) kişide ise deprivasyon ambliyopisi tespit edildi. Ayrıca hastaların 264’ünde tek taraflı ambliyopi (%77,4) ve 77’sinde çift taraflı ambliyopi (%22,69) tespit edildi. Hastaların ambliyopi türlerine ve yaş aralığına (3-6, 7-10, 11-14, 15-18) göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların ortalama EİDGK’i ortalamaları: refraktif ambliyopide 0,62±0,44 - 0,61±0,43, strabismik+refraktif ambliyopide 0,66±0,27 - 0,67±0,28 strabismik ambliyopide 0,61±0,29 - 0,61±0,30 ve deprivasyon ambliyopisinde ise 0,64±0,33 - 0,61±0,34 olarak tespit edildi (sağ, sol).

Hastalarda görülen refraksiyon kusurlarının ambliyopi türlerine göre ilişkisinde ise refraktif ambliyopide ortalama sferik değerleri (1,76±3,6) - (1,92±3,6), silindirik değerleri (-0,85±1,7) - (-0,92±1,3) strabismik+refraktif ambliyopide ortalama sferik değerleri (1,34±2,4) - (1,129±2,8), silindirik değerleri (-0,49±1,5) - (-0,55±1,4), strabismik ambliyopide ortalama sferik değerleri (0,31±0,95) - (0,28±0,90), silindirik değerleri (-0,45±0,40) - (-0,50±0,42) ve deprivasyon ambliyopisinde ise ortalama sferik değerleri (1,40±1,3) - (1,35±1,3), silindirik değerleri (-0,25±0,3) - (-0,20±0,2) idi (sağ, sol). Ambliyopi türlerinde refraksiyon kusurları dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.

Anzimetropi değerleri; tek taraflı ambliyopide ortalama sferik (1,65±2,2), ortalama silindirik (-0,95±0,92), çift taraflı ambliyopi görülenlerde ise ortalama sferik (0,18±0,60), silindirik ortalama (-0,15±0,24) olarak tespit edildi. Tek taraflı ve çift taraflı ambliyopide anizometropi değerleri Tablo 3’te gösterilmiştir.

Strabismik+refraktif ambliyopi 93 hastanın 68’inde esotropya (%73), 25’inde ekzotropya (%27), strabismik ambliyopi 55 hastanın 30’unda esotropya (%54,5), 25’inde ekzotropya (%45,5) olduğunu saptadık. Şaşılığın etki ettiği toplam 148 ambliyopi hastasının 98’inde esotropya (%66,2), 50’sinde ekzotropya (%33,8) tespit ettik. Esotropyanın ekzotropyaya oranla daha ambliyopi yapma olasılığının yüksek olduğunu tespit ettik (p=0,015). Şaşılığın etki ettiği ambliyopi hastalarının dağılımı Şekil 1’de gösterilmiştir.

Deprivasyon ambliyopi bulunan 5 hastamızın 4’ünde pitoz ve 1’inde katarakt mevcuttu. Hastaların birincil derece ailesinde ambliyopi olma durumu; 188 refraktif hastanın 10’ünde (%5,3), 93 strabismik+refraktif hastanın 9’unda (%9,7), 55 strabismik hastanın 9’unda (%16,3) olmak üzere 341 hastanın 28’inde (%8,2) tespit edildi. Aile öyküsü şaşılığın bulunduğu ambliyopi türlerinde, refraktif ambliyopi türüne kıyasla daha fazladır (p=0,024).

Erken doğum öyküsü, 18 refraktif hastasında, 16 strabismik+refraktif hastasında, 6 strabismik hastasında ve 1 deprivasyonan hastada, yenidoğan bakım ünitesinde kalma öyküsü; 18 refraktif hastasında, 14 strabismik+refraktif hastasında, 5 strabismik hastasında ve 1 deprivasyonal hastada, sezaryan doğum öyküsü; 45 refraktif hastasında, 27 strabismik+refraktif hastasında, 21 strabismik hastasında ve 2 deprivasyonal hastada, epilepsi görülme durumu; 10 refraktif hastasunda, 9 strabismik+refraktif hastasında, 5 strabismik hastasında vardı. Yukarıda tespit edilen okülar olmayan risk faktörlerinin ambliyopi ile ilişkili dağılımı aşağıda Tablo 4’te gösterilmiştir.

SONUÇ

Ambliyopi çocukluk çağında sık görülen tedavilere iyi yanıt veren bir göz hastalığıdır. Ambliyopinin bilenen, kırma kusuru, şaşılık ve görme aksını etkileyen risk faktörlerine ek olarak pozitif aile öyküsü, gebelik ve doğumla ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi erken tanı açısından çok önemlidir. Bu risk faktörlerinin belirlenmesi yüksek riskli çocuklarda hastalığın erken dönemde tanı konulmasını kolaylaştıracaktır. Böylece yüksek riskli çocukların erkenden tedavi edilmesi ve önlenebilir görme kayıplarının engellenmesi sağlanabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Adıyaman Üniversitesi Etik Kurul’u tarafından onaylanmıştır (tarih: 15.11.2022, karar no: 2022/8-1).

Hasta Onamı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medical Uygulama: A.A.Y., A.B., Konsept: A.A.Y., Dizayn: A.A.Y., Veri Toplama veya İşleme: A.A.Y., Analiz veya Yorumlama: A.A.Y., A.B., Literatür Arama: A.A.Y., Yazan: A.A.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Bradfield YS. Identification and treatment of amblyopia. Am Fam Physician. 2013;87:348-52.

Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84.

Atilla H, Duman R. Clinical Course and Response to Therapy in Different Types of Amblyopia. Turk J Ophthalmol. 2013;5:326-34.

Powell C, Hatt SR. Vision screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD005020.

Tailor V, Bossi M, Greenwood JA, Dahlmann-Noor A. Childhood amblyopia: current management and new trends. Br Med Bull. 2016;119:75-86.

Dikova SP, Dragoev SA, Chernodrinska VS. Prevalence of amblyopia in Bulgaria. Strabismus. 2018;26:163-7.

Brandt M, Truckenbrod C, Meigen C, Vogel M, Poulain T, Kiess W, et al. Impaired visual acuity caused by uncorrected refractive errors and amblyopia in a German paediatric cohort. Ophthalmic Physiol Opt. 2021;41:42-52.

Maurer D, McKEE SP. Classification and diversity of amblyopia. Vis Neurosci. 2018;35:e012.

Arnold RW. Amblyopia risk factor prevalence. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50:213-7.

Mocanu V, Horhat R. Prevalence and Risk Factors of Amblyopia among Refractive Errors in an Eastern European Population. Medicina (Lkaunas). 2018;54:6.

Chia A, Lin X, Dirani M, Gazzard G, Ramamurthy D, Quah BL, et al. Risk factors for strabismus and amblyopia in young Singapore Chinese children. Ophthalmic Epidemiol. 2013;20:138-47.

Levi DM. Rethinking amblyopia 2020. Vision Res. 2020;176:118-29.

Carlton J, Kaltenthaler E. Amblyopia and quality of life: A systematic review. Eye (Lond). 2011;25:403-13.

McConaghy JR, McGuirk R. Amblyopia: Detection and treatment. Am Fam Physician. 2019;100:745-50.

Papageorgiou E, Asproudis I, Maconachie G, Tsironi EE, Gottlob I. The treatment of amblyopia: current practice and emerging trends. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257:1061-78.

Von Noorden Gunter K. Amblyopia. in Binocular vision and oculary motility (ed. Richard Lampert) 246–97 (Mosby, Inc, 2002).

Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months the multi-ethnic pediatric eye disease study. Ophthalmology. 2008;115:1229-36.

Li YP, Zhou MW, Forster SH, Chen SY, Qi X, Zhang HM, et al. Prevalence of amblyopia among preschool children in central south China. Int J Ophthalmol. 2019;12:820-5.

Georgelin D, Jonqua F, Makowiecka K, Wheeler S, Baudouin C, Brémond-Gignac D, et al. Prevalence of visual impairment in school-age children: Data analysis from PlanVue® pilot project. J Fr Ophtalmol. 2021;44:358-66.

Chen X, Fu Z, Yu J, Ding H, Bai J, Chen J, et al. Prevalence of amblyopia and strabismus in Eastern China: results from screening of preschool children aged 36-72 months. Br J Ophthalmol. 2016;100:515-9.

Ezhilvathani N, Suruthi P, Jeiganesh M. Profile of refractive errors and amblyopia in 5-15 yrs of school going children at a Union territory tertiary health centre. Int J Res Med Sci. 2019;7:1929-33.

Hu B, Liu Z, Zhao J, Zeng L, Hao G, Shui D, et al. The Global Prevalence of Amblyopia in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pediatr. 2022;10:819998.

Tegegne MM, Assem AS, Merie YA. Prevalence and associated factors of amblyopia among school age children at bahir dar city, northwest ethiopia: A community-based cross-sectional study. Clin Optom (Auckl). 2021;13:143-53.

Koo EB, Gilbert AL, VanderVeen DK. Treatment of Amblyopia and Amblyopia Risk Factors Based on Current Evidence. Semin Ophthalmol. 2017;32:1-7.

Pascual M, Huang J, Maguire MG, Kulp MT, Quinn GE, Ciner E, et al. Risk factors for amblyopia in the vision in preschoolers study. Ophthalmology. 2014;121:622-9.

Pai AS, Rose KA, Leone JF, Sharbini S, Burlutsky G, Varma R, et al. Amblyopia prevalence and risk factors in Australian preschool children. Ophthalmology. 2012;119:138-44.

Margines JB, Huang C, Young A, Mehravaran S, Yu F, Mondino BJ, et al. Refractive Errors and Amblyopia Among Children Screened by the UCLA Preschool Vision Program in Los Angeles County. Am J Ophthalmol. 2020;210:78-85.

Hunter D, Cotter S. Early diagnosis of amblyopia. Vis Neurosci. 2018;35:013.

Malik N, Masud H, Basit I, Noor P. Frequency of refractive error and amblyopia in strabismus in pediatric age group. Pak Armed Forces Med J. 2021;71:405-8.

Ryu WY, Lambert SR. Incidence of Strabismus and Amblyopia Among Children Initially Diagnosed With Pseudostrabismus Using the Optum Data Set. Am J Ophthalmol. 2020;211:98-104.

Antonio-Santos A, Vedula SS, Hatt SR, Powell C. Occlusion for stimulus deprivation amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3:CD005136.

Rasul A, Kessel L. Prevalence of anterior polar cataracts in children and risk factors for amblyopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:486-90.

Wang Y, Xu Y, Liu X, Lou L, Ye J. Amblyopia, Strabismus and Refractive Errors in Congenital Ptosis: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8:8320.

Williams C, Northstone K, Howard M, Harvey I, Harrad RA, Sparrow JM. Prevalence and risk factors for common vision problems in children: Data from the ALSPAC study. Br J Ophthalmol. 2008;92:959-64.

Çakır B, Aksoy NÖ, Bursalı Ö, Özmen S. Non-ocular risk factors in Turkish children with strabismus and amblyopia. Turk J Pediatr. 2022;64:341-9.

Guimaraes S, Vieira M, Queirós T, Soares A, Costa P, Silva E. New pediatric risk factors for amblyopia: strabismic versus refractive. Eur J Ophthalmol. 2018;28:229-33.

Lingham G, Mackey DA, Sanfilippo PG, Mountain J, Hewitt AW, Newnham JP, et al. Influence of prenatal environment and birth parameters on amblyopia, strabismus, and anisometropia. J AAPOS. 2020;24:74.

Robaei D, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factors Associated with Childhood Strabismus. Findings from a Population-Based Study. Ophthalmology. 2006;113:1146-53.