ÖZET

Amaç:

Allojenik kök hücre nakli (AKHN), birçok hematolojik malignite için, graft-versus-host hastalığı (GVHH) gibi bazı hayatı tehdit edici risklerine rağmen halen tek küratif tedavi yöntemidir. GVHH post-transplant siklofosfamid uygulamasıyla birlikte haploidentik kök hücre nakli yapılan hastalarda dahi kontrol altına alınabilmektedir. Çalışmamızın amacı da tam uyumlu kardeş donörden yapılan nakillerde post-transplant siklofosfamid kullanımının GVHH üzerine olan etkinliğini standart immünosüpresif tedaviyle karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Yüksek riskli hematolojik malignite tanısı olup tam uyumlu kardeş donörden AKHN yapılan hastalar çalışmaya alındı. Post-transplant siklofosfamid tedavisi alan hastalar, immünosüpresif tedavi olarak ayrıca takrolimus ve mikofenolat mofetil aldı; diğer kolda ise hastalar metotreksat ve siklosporin ile standart immünosüpresif tedavi aldı. Çalışmanın primer sonlanım noktası şiddetli akut GVHH gelişimi sıklığı olarak belirlendi.

Bulgular:

Çalışmaya toplam 40 hasta alındı. Standart immünosüpresif kolunda yalnızca 3 hastada şiddetli (grade 3-4) GVHH görülürken, post-transplant siklofosfamid alan grupta hiç görülmedi. Hastaların 1 yıllık progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım oranları standart immünosüpresif tedavi alanlar için %54 ve %62, post-transplant siklofosfamid alan hastalar için %78,8 ve %93,3 olarak izlendi.

Sonuç:

Post-transplant siklofosfamid, ucuz, kullanılabilir ve klinik olarak etkili bir GVHH profilaksi ajanı olarak kök hücre naklinde kullanılabilir.

GİRİŞ

Allojenik kök hücre nakli (AKHN), akut ve kronik graft-versus-host hastalığı (GVHH) gibi komplikasyonların yüksek oranlarda gözükmesine rağmen çoğu malign hematolojik bozukluğu tedavi edebilen tek tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Nakil öncesi in vitro/in vivo T-hücresi deplesyonu, nakil sonrası siklofosfamid (Cy) ile T-hücresi replesyonu veya siklosporin A (CysA), mikofenolat mofetil (MMF), metotreksat (MTX) veya anti-timosit globülin ile uzun süreli immünosüpresyon gibi bazı araştırma amaçlı manipülasyonlar, greft sağkalım olasılığını korumak ve ayrıca GVHH’yi azaltmak için kullanılabilir.

AKHN’den önce in vivo/in vitro T-hücresi deplesyonu, teknik ve finansal zorluklar nedeniyle çoğu transplantasyon merkezinde geçerli bir strateji değildir. 2008’de ilk kez, John Hopkins Üniversitesi’nden bir grup deneyimli araştırmacı, T-hücre replesyonu için haploidentik AKHN’de nakil sonrası siklofosfamidi (PTCy) başarıyla kullandıklarını bildirdi¹. Özellikle şiddetli akut ve kronik GVHH (cGVHH) sıklığındaki azalma (derece 3-4) ve insan lökosit antijeni (HLA) haploidentik kök hücre nakli (KHN) olgularında yaygın olarak uygulanan nakil sonrası yüksek doz Cy (50 mg/kg/gün, +3 ve +4 günlerde) ile elde edilen GVHH serbest sağkalım oranlarındaki artış (HOVON96)² HLA uyumlu AKHN’lerde PTCy uygulamasının önünü açmıştır.

Bu çalışmada, HLA tam uyumlu akraba donörlerden (MRD) yapılan AKHN’lerinde profilaktik PTCy kullanılmasının GHVH üzerine olan sonuçlarını göstermeyi, ve bu sonuçları konvansiyonel IST ile karşılaştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu kesitsel bir kohort çalışmasıdır ve tek bir KHN merkezinde takip edilen hastaların elektronik/basılı dosyalarından elde edilen bilgilerden tasarlanmıştır. Çalışmadaki tüm hastalar için, HLA-A, -B, -C, -DRB1 ve -DQB1 allellerinin tam uyumluluğuna sahip ilgili bir donörden AKHN gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası, Uluslararası Kemik İliği Nakli Kaydı kriterlerine göre tanımlanan şiddetli (derece 3-4) akut GVHH (aGVHH) sıklığını göstermektir³. İkincil sonlanım noktaları, Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) konsensus kriterleri tarafından tanımlanan nakille ilişkili mortalite (NİM), greft yetmezliği (primer veya sekonder), progresyonsuz sağkalım (PS), genel sağkalım (GS), sitomegalovirüs (CMV) reaktivasyonu, fırsatçı enfeksiyonlar ve cGVHH idi.

Çalışma, Yerel Kurumsal İnceleme Kurulu ve Etik Komitesi tarafından onaylandı ve 1975 Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak yürütüldü. Çalışma için İstanbul Medeniyet Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (karar no: 2021/0018, tarih: 13.01.2021).

Hazırlama Rejimleri ve İmmünosüpresif Tedavi

Miyeloid maligniteler için fludarabin ve busulfan bazlı hazırlama rejimleri kullanılırken, lenfoid malignitelerde fludarabin-TBI bazlı rejimler kullanıldı.

GVHH profilaksi rejimleri şu şekildeydi: PTCy MESNA ile +3. ve +4. günlerde 50 mg/kg/gün iv olarak verildi. Takrolimus 0,03 mg/kg/gün dozunda +5. günde 24 saatlik infüzyon olarak başlandı, 5 ila 15 ng/mL arasındaki plazma seviyeleri hedeflendi ve +14. günde oral forma geçildi ve en az 3 ay devam etti. Günde üç kez 15 mg/kg dozunda (toplam 45 mg/kg/gün) MMF de +5. günde başlandı ve +28. güne kadar devam edildi. Profilaksi olarak MTX ve CysA kullanan hastalarda MTX +1. günde 15 mg/m²/gün, +3., +6. ve +11. günlerde 10 mg/m²/gün dozunda verildi. Kalsiyum folinat, özellikle MTX’in mukozit ve renal toksisitelerini önlemek için +2., +4., +7. ve +12. günlerde uygulandı. CysA, 200-400 ng/mL CysA plazma düzeyi hedeflenerek +5. günde 1.8 mg/kg/gün iv olarak günlük dozu ikiye bölünerek başlandı ve transplantasyondan sonra en az altı ay oral tedavi olarak devam etti (Tablo 1).

Destek Tedavisi

Tüm hastalara CMV profilaksisi için gansiklovir ve valasiklovir verildi. CMV DNA polimeraz zincir reaksiyonu analizi takibi ilgili kılavuzlara göre yapıldı ve CMV aktivasyonu iki ardışık ölçümde kopya sayısının 1.000 kopya/mL veya daha fazla olması olarak tanımlandı.

Tüm hastalara, ilgili kılavuzlara göre bakteriyel ve fungal enfeksiyonların yanı sıra Pneumocystis jirovecii için profilaksi uygulandı. Nötrofil engrafmanına kadar geçen süre, nakilden sonra mutlak nötrofil sayısı >0,5x10⁹/L olan ardışık üç günün ilki olarak tanımlandı ve trombosit engrafmanına kadar geçen süre, önceki 7 gün transfüzyon ihtiyacı olmaksızın 20x10³/L’lik bir trombosit sayısı olarak tanımlandı.

Lenfosit iyileşmesi, mutlak lenfosit sayısının ≥0,4x10⁹/L olduğu gün olarak tanımlandı. Tam kimerizm greft alıcı kan örneğinde %95’ten fazla CD3+ hücrenin, miks kimerizm %66-94 CD3+ hücrenin, non-kimerizm ise <%65 CD3+ hücrenin donör orijinli olması olarak tanımlanır.

İstatistiksel Analiz

Çalışma popülasyonu, nitel veriler için ilişkili yüzdelerle frekanslar kullanarak ve nicel veriler için medyan ve aralık kullanılarak tanımlanmıştır. İki gruptaki kan seviyelerindeki fark, sürekli verileri karşılaştıran Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare testleri ve Fisher’s exact testleri kullanıldı. GS ve PS, donör CD34+ kök hücre infüzyonundan başlatıldı. GS’yi tahmin etmek için transplantasyon günü ile ölüm veya son temas arasında geçen süre kullanıldı. PS, transplantasyonun ilk gününden progresyona, herhangi bir nedenle ölüme veya son temasa kadar geçen süre olarak hesaplandı. Sağkalım analizleri için Kaplan-Meier eğrileri oluşturuldu ve çalışma grupları arasında GS ve PS’deki farklılıkları değerlendirmek için Breslow testleri kullanıldı. P değeri ≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tüm analizler için IBM Statistical Package for the Social Sciences system version 25 kullanıldı.

BULGULAR

Demografik Veriler

2016 ve 2020 yılları arasında PTCy grubuna 15 hasta ve MTX-CysA grubuna 25 hasta kaydettik. İki grup arasında yaş, cinsiyet, hastalık dağılımı ve tedavi tercihleri açısından fark yoktu. Hastaların özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.

Engraftman ve İmmün Rekonstitüsyon

PTCy ve MTX-CysA grupları için nötrofil engraftmanına kadar geçen medyan süre sırasıyla 14 gün ve 15 gündü (p=0,94). Trombosit engraftmanına kadar geçen medyan süre, PTCy grubu için 21 gün ve MTX-CysA grubu için 20 gündü (p=0,99). Lenfosit iyileşme süresi sırasıyla 29,5 gün ve 20 gündü (p<0,001). Primer greft yetmezliği PTCy grubunda sadece bir hastada (%6,7) ve MTX-CysA grubunda beş hastada (%20) görüldü (p=0,381); sırasıyla üç hastada ve dört hastada sekonder greft yetmezliği gözlendi (p=0,618). MTX-CysA grubundaki bir hastada erken mortalite nedeniyle donör kimerizmi değerlendirilemedi. PTCy grubundaki bir hasta dışındaki tüm hastalarda (%93,3) ve MTX-CysA grubundaki 21 hastada (%87,5) +30. günde tam donör kimerizmine ulaşıldı (p=1). +30. günde tam kimerizmi olan MTX-CysA grubundaki üç hasta, uzun süreli takipte tam kimerizmi kaybetti (Tablo 3).

Enfeksiyonlar ve Komplikasyonlar

Febril nötropeni PTCy grubunda beş hastada (%33,3) ve MTX-CysA grubunda 15 hastada (%60) gözlendi (p=0,191). Tüm hastalar uygun antibiyotiklerle tedavi edildi ve enfeksiyonun tam kontrolü sağlandı, ancak MTX-CysA grubundaki bir hasta +29. günde sepsisten öldü. AKHN’den önce hem hastalar hem de donörler pozitif CMV serolojisine sahipti. CMV reaktivasyonu PTCy grubu ve MTX-CysA grubu için sırasıyla 4 hastada (%26,7) ve 15 hastada (%60) görüldü (p=0,06). Tüm hastalarda gansiklovir ile pre-emptif tedavi başarılı olmuştur. Hemorajik sistit sıklığı her iki grupta benzerdi (Tablo 4).

Graft-Versus-Host Hastalığı

Derece 2-4 aGVHH, sırasıyla PTCy ve MTX-CysA gruplarındaki hastaların ikisinde (%13,3) ve yedisinde (%28) gözlendi. Çalışmanın birincil sonlanım noktası açısından gruplar arasında istatistiksel bir fark yoktu. Derece 3-4 GVHH, PTCy grubunda hiçbir hastada görülmedi ve MTX-CysA grubunda üç hastada (%12) görüldü (p=0,279). PTCy grubunda bir hastada derece 1 cilt, bir hastada derece 1 karaciğer GVHH ve bir hastada derece 2 karaciğer GVHH vardı. MTX-CysA grubunda bir hastada derece 1, dört hastada derece 2 ve bir hastada derece 3 cilt GVHH’si vardı; bir hastada hem derece 3 cilt hem de karaciğer GVHH’si vardı, bir hastada hem derece 3 cilt hem de bağırsak GVHH’si vardı.

AKHN’nin ilk 100 günü içinde nüks eden veya ölen hastalarda cGVHH değerlendirilmedi. PTCy grubunda üç hastada (%21,4) ve MTX-CysA grubunda beş hastada (%25) cGVHH görüldü (p=1) (Tablo 4).

Sağkalım Sonuçları

Tüm popülasyon için medyan takip süresi 10,6 aydı. AKHN’nin 100. gününde erken nüksü değerlendirmek için bakılan PS oranı, PTCy grubunda %93,3 ve MTX-CysA grubunda %80; AKHN’nin 10. ayındaki PS, PTCy grubunda %78,8, MTX-CysA grubunda ise %56 idi (p=0,18) (Şekil 1). AKHN’nin 100. gününde erken mortaliteyi değerlendirmek için bakılan GS, PTCy grubunda %100 ve MTX-CysA grubunda %88’di; AKHN’nin 10. ayında GS, PTCy grubunda %93,3 ve MTX-CysA grubunda %72 idi (p=0,2) (Şekil 2). Tedavi ilişkili mortalite PTCy grubunda görülmedi, MTX-CysA grubunda dört hastada (%16) görüldü (p=0,28) (Tablo 4).

TARTIŞMA

Bu retrospektif kesitsel çalışmada, allogreft infüzyonundan sonra yüksek doz Cy alan hastalarla MTX-CysA alan hastaların klinik sonuçlarını, özellikle GVHH’ye vurgu yaparak karşılaştırmayı amaçladık. Takrolimusun PTCy ile 3 ay süreyle kullanımı, siklosporin gibi geniş yan etki profiline sahip bir immünosüpresifin 6 ay süreyle kullanımına göre daha kolaydır. Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma, HLA uyumlu kardeş donörlerinde GVHH profilaksisi için PTCy ve MTX-CysA kullanan hastaları karşılaştıran tek çalışmadır.

PTCy grubunda iki hastada (%13,3) aGVHH görülürken, evre 3-4 aGVHH hiçbir hastada izlenmedi. MTX-CysA grubunda 10 (%40) hastada (p=0,44) aGVHH gözlenirken, üçünde (%12) evre 3-4 (p=0,27) aGVHH izlendi. Mielcarek ve ark.⁴ GVHH profilaksisi için Cy ve siklosporin kullandıkları, çalışma popülasyonun özelliklerinin bizim çalışmamızla oldukça benzer olduğu bir çalışma yaptı. Derece 2-4 ve derece 3-4 aGVHH oranları sırasıyla %77 ve %0 idi. PTCy’ye eklenen kalsinörin inhibitörleri ile alloreaktif T lenfositlerin daha fazla inhibe edilebileceği gösterilmiştir; bu durum, çalışmamızda aGVHH sıklığının diğer çalışmaya göre neden daha düşük olduğunu açıklamaktadır⁵. Luznik ve ark.⁶ ve Kanakry ve ark.⁷, PTCy alan HLA-uyumlu akraba ve akraba-dışı donörleri olan AKHN hastalarında derece 3-4 aGVHH sıklığını %10-15 olarak bulmuşlardır. Bu oran bizim çalışmamızdakinden biraz fazladır, bunun nedeni daha az hastamızın olması ve sadece HLA uyumlu kardeş donörlerinden AKHN uygulanan hastaların dahil edilmesi olabilir.

Luznik ve ark.’nın¹ 2008 yılında yaptıkları çalışmalarında, HLA haploidentik donör KHN sonrasında, tek doz Cy uygulaması ile cGVHH sıklığı %25’e, iki doz Cy ile %5’e düşürülmüştür. Bu çalışmanın başarılı sonuçlarından sonra Luznik ve ark.⁶ 2010 yılında HLA uyumlu donör kaynaklı allojenik nakil sonrası PTCy uygulamış ve cGVHH oranını %10 olarak gözlemlemişlerdir.

Çalışmamızda NIH kriterlerine göre cGVHH sıklığı PTCy grubunda %21,4 (n=3), MTX-CysA grubunda %25 (n=5) idi.

GVHH profilaksisi için kullandığımız aynı PTCy rejimini kullanan iki büyük çalışmada^8,9, bizim çalışmamıza benzer oranlarda aGVHH (derece 2-4 ve derece 3-4) izlenmiştir (sırasıyla %27, %19 derece 2-4 ve %2, %4, derece 3-4 aGVHH). cGVHH oranları %16 civarında olup, aynı şekilde bizim çalışmamıza benzerdi. Çalışmamızda cGVHH insidansı, PTCy grubundaki hastaların %40’ında RIC rejiminin kullanılması ve periferik kandan mobilize edilen kök hücrelerin kullanılması nedeniyle bildirilen diğer çalışmalardan daha yüksekti^8,10.

Nakil sonrası +30. günde greft yetmezliği PTCy grubunda sadece bir hastada (%6,7), MTX-CysA grubunda ise beş hastada (%20) gözlendi (p=0,38). PTCy grubundaki üç (%20,1) hastada, genellikle gansiklovir veya linezolid gibi sitotoksik ajanların kullanımına bağlı olarak ikincil engraftman başarısızlığı saptandı. PTCy grubundaki bir hastada primer engraftment yetmezliğinin ana nedenlerinin hasta tanısı (miyelodisplastik sendrom) ve RIC rejimi olduğunu düşündük. Carnevale-Schianca ve ark.’nın¹¹ çalışmasında, PTCy-MMF-TAC uygulanan 35 hastadan sadece birinde P. aeruginosa septisemisine bağlı graft yetmezliği gözlenmiştir. El Fakih ve ark.¹² tarafından yapılan çalışmada da 28 hastadan birinde (%3,6) saptanmıştır. Tam kimerizm oranları, yukarıda bahsedilen Carnevale-Schianca ve ark.¹¹ ve Mielcarek ve ark.⁴ çalışmalarına benzer şekilde, PTCy grubu için %93,3 ve MTX-CysA grubu için %87,5 idi.

Çalışmamızda, PTCy ve MTX-CysA gruplarında nötrofil ve trombosit engraftman süreleri benzer bulundu (nötrofil iyileşme süresi 14 gün ve 15 gün, p değeri=0,94, trombosit iyileşme süresi 21 gün ve 20 gün, p değer=0,98, sırasıyla). Mielcarek ve ark.⁴ tarafından yapılan çalışmada nötrofil ve trombosit engraftman süreleri için benzer sonuçlar bulundu (nötrofil iyileşme süresi 14 gün ve trombosit iyileşme süresi 19 gün).

Çalışmamızda transplantasyon sonrası lenfosit iyileşme süresi MTX-CysA grubunda 20 gün ve PTCy grubunda 29,5 gündü (p<0,0001). Leo ve ark.¹³ da bizim çalışmamıza benzer şekilde transplantasyon sonrası 30. günde mutlak lenfosit sayısının 440/mikrolitre, 60. günde >700/mikrolitre olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca PTCy ile bakteriyel ajanlara karşı immün rekonstitüsyon ve immün savunma mekanizmasının korunması da çalışmamızda gözlenmiştir. Febril nötropeni sıklığı PTCy grubunda %33,3 (n=5) ve MTX-CysA grubunda %60 (n=15) idi (p=0,191).

CMV reaktivasyonu, PTCy grubunda %26,7 (n=4) ve MTX-CysA grubunda %60 (n=15) oranında gözlendi (p=0,08). Her iki gruptaki hastaların hiçbirinde CMV enfeksiyonu veya son organ hasarı gelişmedi. Leo ve ark.¹³ tarafından yapılan bir çalışmada PTCy alan hastalarda CMV reaktivasyon oranı %32 olarak, bizim çalışmamızdaki verilerle uyumlu bulunmuştur.

PTCy ve MTX-CysA grupları arasında CMV reaktivasyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç olmamasına rağmen, PTCy grubunda klinik olarak anlamlı bir düşüş gözlendi. CMV reaktivasyonundaki fark, takip süresinin uzamasıyla istatistiksel olarak anlamlılık kazanabilir.

Çalışmamızda tüm hastalar için medyan takip süresi 10,6 aydı (9,8 aya karşın 22,6 ay). 100. gün itibariyle; PTCy grubunda GS oranı %100 ve PS oranı %93,3, MTX-CysA grubunda GS oranı %88 ve PS oranı %80 idi. 10. ayda GS %93,3 oranında devam ederken ve PS PTCy grubunda %78,8 iken, MTX-CysA grubunda sırasıyla %72 ve %56 olarak bulundu (p=0,2 ve p=0,18). Gözlem süresi boyunca PTCy grubunda NİM izlenmezken, MTX-CysA grubunda bu oran %16 (n=4) idi (p=0,278). Luznik ve ark.⁶ MRD/MUD AKHN’den sonra yüksek doz Cy alan hastaları incelediklerinde, ikinci yılın sonunda GS %55, PS %39 ve NİM %17 olarak buldular. Akut lösemili (akut miyeloid lösemi ve akut lenfoblastik lösemi) 1.479 hasta ve HLA uyumlu kardeş/ilgisiz donörden nakil yapılan hastalar üzerinde yapılan bir kohort çalışmasında, iki yıllık GS, PS, relaps oranı ve NİM oranları sırasıyla %62, %57, %28 ve %14 olarak bulunmuştur (GVHH profilaksisi olarak PTCy artı iki immünosüpresif ajan ile)¹⁴. Önceki çalışmalarda, GVHH profilaksisi için PTCy alan hastalarda iyi GS ile ilgili en önemli iki faktör, nakil sırasında hastalık durumu (tam remisyon) (p<0,0001) ve Cy’ye iki immünosüpresif ajanın eklenmesiydi (p=0,02)¹⁴. Çalışmamızın ortanca takip süresi ikinci yıla ulaşmamış olmakla birlikte, diğer çalışmaların sonuçlarına benzer veya daha iyi görünmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın birçok kısıtlılığı vardır. Çalışmamızın dizaynı retrospektifti, her iki grupta da yetersiz hasta sayısı vardı ve PTCy grubundaki hastaların medyan takip süresi diğerine göre daha kısaydı. Ayrıca, hazırlama rejimlerinin veya hastalık alt gruplarının dağılımı her iki grupta da aynı değildi. Dolayısıyla miyeloablatif ve non-miyeloablatif rejimler arasındaki farkı karşılaştıramadık. Çalışmamızdaki hastalar en az iki yıl takip edilecek ve elde edilen sonuçlar güncel bilgiler ışığında literatüre eklenecektir.

SONUÇ

Uzun yıllardır HLA haploidentik AKHN hastalarında GVHH profilaksisinde başarıyla kullanılan yüksek doz PTCy, HLA uyumlu (kardeş/kardeş olmayan) AKHN sonrası GVHH profilaksisinde de başarıyla kullanılabilir. GVHH profilaksisindeki başarısının yanı sıra diğer immünosüpresif tedavilerin erken dönemde kesilmesine olanak sağladığı, graft-versus hastalık etkisinin devamına katkı sağladığı, CMV reaktivasyonunda ve febril nötropenide olası bir azalmaya neden olduğu ve dolayısıyla PS ve GS üzerinde olumlu etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Diğer GVHH profilaksilerine kıyasla PTCy’nin en ucuz, en uygulanabilir ve klinik olarak en etkilisi olduğu söylenebilir.