ÖZET
Propriyospinal miyoklonus (PSM), çoğunlukla idiyopatik olan ancak spinal bir lezyona sekonder de görülebilen nadir bir klinik fenomendir. Bu çalışmada genel anesteziden uyanırken PSM gözlenen ve nörogörüntülemede torakal disk protrüzyonu saptanan bir olgu sunuldu. Otuz iki yaşında erkek hasta genel anestezi altında diş tedavisine alınmıştı. Uyanma fazı sırasında ve sonrasında aksiyal kasların saniyede bir ila iki kez aritmik fleksiyonu gözlendi. Yaklaşık her on saniyede bir bu hareketlere boyun fleksiyonu eşlik etti. Anormal hareketler yaklaşık bir saat içinde amplitüd ve frekans olarak azalarak kendiliğinden düzeldi. Muayenesi ve enfeksiyon tetkikleri dahil kan testleri normaldi. Kontrast madde kullanılarak yapılan torakal manyetik rezonans görüntülemede T7-T8 seviyesinde sol paramedian disk protrüzyonu izlendi. Anestezi sonrası bu tür anormal hareketlerin görülebileceği akılda tutulmalıdır. Bu tür durumlarda torasik disk hernisi gibi yapısal lezyonlar ekarte edilmelidir.
GİRİŞ
Propriospinal miyoklonus (PSM), ilk kez Brown ve ark.1 tarafından 1991 yılında tanımlanmış nadir bir klinik olgudur. Omurilikte yukarı ve aşağı yavaş ilerlemenin bir sonucu olarak genellikle dizlere, kalça ve boyuna yayılan kısa, tekrarlayan ve esas olarak aritmik fleksör aksiyel sıçramaları olan bir spinal miyoklonus türüdür. Kraniyal kaslar genellikle tutulmaz. PSM hastaların neredeyse %80’inde idiyopatiktir ancak fonksiyonel veya spinal lezyona sekonder olabilir2-4. Miyoklonik jeneratör en yaygın olarak torasik seviyededir. Semptomatik PSM’deki kas sıçramaları genellikle 100 ile 300 ms arasında sürer. Kas sıçramaları sırtüstü pozisyonda ve uykuya bağlı spinal inhibisyonu azalttığı düşünülen ve jeneratörlerin aktivasyonundan kaynaklanan uyanıklık-uyku geçişinde görülür4.
Akut başlangıçlı PSM bir spinal lezyon ile ilişkili olabilse de, iskemik miyelopati, servikal tümörler, dural arteriovenöz fistül, nöromiyelitis optika, siringomiyeli, miyelopatili veya miyelopatili servikal/lomber disk patolojileri, herpes zoster, nöroborreliosis, enflamasyon gibi enfeksiyonlar, interferon, siprofloksasin, intratekal bupivakain ve sezaryen için çoklu ilaçlar gibi geniş bir ikincil neden yelpazesi vardır2,4.
Bu çalışmada genel anesteziden uyanırken PSM gelişen ve torasik disk protrüzyonu olan bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Otuz iki yaşında erkek hasta genel anestezi altında diş tedavisine alındı. Midazolam 2 mg premedikasyon olarak uygulandı. Supin pozisyonda indüksiyon için remifentanil 50 mcg, diprivan 200 mg ve roküronyum bromür 40 mg uygulandı. İşlem sırasında remifentanil 0,1-0,2 mcg/kg/s ve sevofluran %1 mL/dk uygulandı. İşlem yaklaşık iki saat sürdü. Anestezi ve uyanma evresinde vital parametreleri stabildi. Uyanma fazı sırasında ve sonrasında aksiyel kasların aritmik fleksiyonu saniyede bir ila iki kez gözlendi. Ve yaklaşık her on saniyede bir bu hareketlere boyun fleksiyonu eşlik etti. Anormal hareketler amplitüd ve frekans olarak azaldı ve yaklaşık bir saat içinde kendiliğinden düzeldi. Hastaya uygulanan diğer ilaçlar deksketoprofen, sefamezin 1 gr, ranitidin, atropin 0,5 mg ve neostigmin 1,5 mg idi. Hayati parametreleri şöyleydi; kan basıncı: 146/87 mmHg, nabız: 90/dk, SpO2: %99, vücut ısısı: 36,3 °C iken anormal hareketler gözlendi. Herhangi bir hastalık veya ilaç kullanım öyküsü yoktu. Ailesinde otoimmün hastalık öyküsü yoktu. Kan testleri enfeksiyonlar dahil normaldi. Kontrast maddeli torakal manyetik rezonans görüntülemede (MRG), T7-T8 düzeyinde sol paramedian disk çıkıntısı ve T11-T12 düzeyinde yaygın şişkinlik görüldü (Şekil 1). L5-S1 seviyesinde geniş tabanlı disk çıkıntısı vardı. Yer kaplayan, demiyelinizan lezyon veya fistül görülmedi.
TARTIŞMA
Ağırlıklı olarak orta yaşlı erkeklerde görülmekle birlikte semptomatik PSM daha çok kadınlarda görülmektedir2-4. PSM sıklıkla uyarana duyarlıdır ve propriospinal yollardan kaynaklanabilir, ancak bu yolun rolü insanlarda henüz doğrulanmamıştır2,3. Elektrofizyolojik çalışmalar, patlamaların orta torasik segmentlerde başladığını ve aynı anda omuriliğin diğer segmentlerine yayıldığını ve kas reflekslerinin birinden diğerine değişken olduğunu göstermiştir. Brown ve ark.1 ventrolateral funikulusta yavaş ileten yolaklarla ilgili bir polisinaptik iletim önermiştir.
MRG’lerin çoğunda lezyon saptanmamıştır ancak Roze ve ark.5 omurilikte difüzyon tensör görüntüleme kullanılan bazı hastalarda, lokal hipereksitabilitenin nedeni ve miyoklonus üreticisi olarak öne sürülen mikroyapısal kusurlar bulmuşlardır. Ayache ve ark.’nın6 buldukları sonuçlar, torasik spinal jeneratörü aktive eden propriospinal nöronların uyarılmasını sağladığı bilinen olası retiküler oluşum tutulumuna işaret etmiştir. MRG’de görülen anormalliklerin doğrudan semptomlarla ilişkili olup olmadığı veya birincil işlev bozukluğu ile ilgili bir süreci yansıtıp yansıtmadığı henüz net değildir5,6.
Spontan remisyon, fonksiyonel PSM için bir ipucudur. Bu durumda hasta genel anesteziden uyanırken oluşan kas sıçramaları yavaş yavaş azalarak ilaçsız yarım saat içinde kendiliğinden düzeldi. Dolayısıyla elektrofizyolojik bir çalışma yapma şansımız olmadı. PSM nedeni olarak MRG’de T7-T8 düzeyinde medulla spinalise hafif basıya neden olan paramedian disk çıkıntısı gördük. Standart MRG’de yapısal bir medulla spinalis lezyonu saptamamış olsak da, Roze ve ark.5 tarafından önerildiği şekilde muhtemel anestezik ajanların neden olduğu fonksiyonel bir bozulma vardı.
SONUÇ
Sonuç olarak bu tür anormal hareketlerin anestezi sonrası görülebileceği akılda tutulmalıdır. Bu durumda torasik disk hernisi gibi yapısal lezyonların elimine edilmesi gerekir.
