Trakya Bölgesinde Üçüncü Basamak Bir Sağlık Merkezinin Koklear İmplant Cerrahisi Deneyimleri

Selis Gülseven GÜVEN; Cem UZUN; Memduha TAŞ; Erbay DEMİR

doi:10.4274/nkmj.galenos.2021.69188

ÖZET

Amaç:

Koklear implantlar (Kİ), iki taraflı ciddi veya ileri derecede işitme kaybı olan hastalarda işitmeyi iyileştirerek dil ve konuşma gelişimine yardımcı olur. Bu çalışmada, Kİ cerrahisi geçiren hastalarımızın sonuçlarını değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem:

Kİ cerrahisi uygulanmış olan 31 hastada (35 kulak); preoperatif, perioperatif ve postoperatif klinik ve odyolojik bulgular, işitme kaybı etiyolojisi, cerrahi yaklaşım teknikleri ve komplikasyonlar retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Otuz bir hasta (13 yetişkin ve 18 çocuk) çalışmaya dahil edildi. Kortikal mastoidektomiyi takiben posterior timpanotomi sonrası 21 kulağa yuvarlak pencereden ve 14 kulağa kokleostomi ile elektrotlar yerleştirildi. Üç farklı firmadan farklı sayıda elektrotlu (22, 16, 12) Kİ’ler kullanıldı. Hiçbir hastada postoperatif komplikasyon görülmedi. Kontrole gelen 24 hastanın ortalama serbest alan odyogramı (FFA) ameliyat öncesi 95,2±19,13 dB, ameliyat sonrası 37,8±8,46 dB idi. Ameliyat sonrası işitme kazanımları ameliyat öncesi değerlerden anlamlı derecede farklıydı (p<0,001). Farklı marka cihazlar arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,340). Elektrotlar yuvarlak pencereden veya kokleostomi ile yerleştirildi ve bu iki grubun karşılaştırılmasında, postoperatif FFA değerleri (p=0,425) veya konuşma farkındalığı eşiği (SAT) ve konuşmayı algılama eşiği (SRT) değerleri (p=0,425) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p=0,132).

Sonuç:

Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon olmaksızın elde edilen önemli işitme kazanımları, bu çalışmada kullanılan cerrahi tekniğin başarısını göstermektedir. Ayrıca elektrot yerleştirme yeri ve sayıları arasındaki farklılığın da ameliyat sonrası sonuçları etkilemediği söylenebilir.

Anahtar Kelimeler:

Koklear implantasyon, postoperatif komplikasyonlar, kokleostomi, yuvarlak pencere, işitme bozukluğunun düzeltilmesi

GEREÇ VE YÖNTEM

Aralık 2013-Eylül 2019 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi’nde Kİ cerrahisi geçiren 14 ay-57 yaş arası 31 hastada (35 kulak) preoperatif, perioperatif ve postoperatif klinik ve odyolojik bulgular, işitme kaybı etiyolojisi, cerrahi yaklaşım teknikleri ve komplikasyonlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bu 31 hastanın 4’üne farklı seanslarda bilateral Kİ ameliyatı yapıldı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu, çalışmanın prosedürlerini onayladı (protokol numarası: 2018/282, tarih: 07.08.2018). Tüm protokoller Helsinki Deklarasyonu ilkelerine bağlı olarak uygulandı ve tüm deneklerden bilgilendirilmiş onam alındı.

Olguların Seçimi

Hasta dosyalarının gözden geçirilmesi sırasında aşağıdakiler dikkate alındı: Cihazdaki elektrotların markası/sayısı, Kİ alıcısını ve elektrotu implante etmek için kullanılan teknik; ameliyat sonrası komplikasyonlar; preoperatif timpanometri, odyometri, serbest alan odyometrisi (FFA) ve beyin sapı uyarılmış yanıt odyometrisi (BERA) testleri; ameliyat sonrası FFA, konuşma farkındalığı eşiği (SAT), konuşmayı algılama eşiği (SRT), konuşmayı ayırt etme puanı (SDS) ve ameliyat sonrası ilgili Kİ şirketi tarafından gerçekleştirilen nöral yanıt telemetri (NRT) ölçümlerine ilişkin veriler.

Uygun Kİ adayları, işitme cihazlarından fayda görmeyen ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve/veya yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (BT) ile kanıtlandığı üzere elektrot implantasyonuna izin vermek için sağlam bir koklear siniri ve yeterli iç kulak gelişimi olan, bilateral şiddetli veya derin SNHL’si olan hastalardı. Endikasyonlar, bir kulak burun boğaz uzmanı, bir odyolog, bir pediatrik odyolog ve bir psikologdan oluşan Kİ komitesi tarafından yapılan bir değerlendirmeden sonra belirlendi. Koklear implantasyon öncesi işitme kaybı ön tanısı ile başvuran hastalarda işitme hassasiyetini belirlemek için davranışsal ve fizyolojik değerlendirme sonuçları karşılaştırıldı. Bu amaçla erişkin hastalarda saf ses odyometrisi; hava yolu işitme eşikleri (250-8000 Hz), kemik yolu işitme eşikleri (500-4000 Hz), konuşma testleri; SRT, SDS, immitansmetrik değerlendirme, otoakustik emisyonlar (TEOAE, DPOAE) ve BERA testleri uygulandı. Pediatrik olguların davranışsal değerlendirmesinde yaşa uygun davranışsal test yöntemleri, immitansmetrik değerlendirme (1000 Hz prob tonu), otoakustik emisyonlar (TEOAE, DPOAE) ve BERA testleri uygulandı. İnce motor, kişisel-sosyal gelişim düzeyleri değerlendirildi ve raporlandı. Değerlendirme sonuçlarına göre ileri/çok ileri derecede işitme kaybı teşhisi konan kişilerin Kİ adayı olabileceği düşünülerek, işitme cihazı ile işitsel rehabilitasyon süreci başlatıldı. Uygun amplifikasyon sonrası işitme cihazı eşikleri değerlendirilerek yeterli düzeyde işitme kazanamayan olgulara koklear implantasyon süreci başlatıldı. Kİ marka seçimi T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara göre yapılmaktadır. Kliniğimiz bu konuda bir karar verememektedir.

Tüm hastalarda minimal invaziv Kİ cerrahi tekniği kullanıldı. Bu teknikte ilk adım olarak retroauriküler sulkusun 12 mm arkasından 4 cm’lik bir Balkany insizyonu yapılır. Posteroinferior tabanlı periost flebi ilk adımı takip eder. Sınırlı kortikal mastoidektomiyi takiben posterior timpanotomi yapılır ve elektrot dikey bir insizyondan sonra yuvarlak pencereden skala timpaniye yerleştirilir. Yuvarlak pencere görüntülemenin yetersiz olduğu hastalarda kokleostomi ile elektrot skala timpaniye yerleştirilir. İşlemci, Balkany ve ark.’nın⁸ subperiostal temporal cep tekniği kullanılarak periosteumun altında oluşturulan cebe yerleştirilir ve sabitlenir. Ardından kokleadaki elektrot sayısı NRT ile kontrol edilir. Kokleada yeterli sayıda elektrotun doğrulanması üzerine elektrotlar, kemik parçaları ve doku yapıştırıcısı ile mastoid boşlukta stabilize edilir. Cihazın ilk telemetrik ölçümleri ve programlanması genellikle ilgili implant firması tarafından 1 ay içerisinde yapılmaktadır.

İstatistiksel Analiz

Normal dağılımı kontrol etmek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. İkili bağımlı grupların karşılaştırılması için eşleştirilmiş bağımlı örneklem t-testi kullanıldı. İkili bağımsız grupları karşılaştırmak için eşleştirilmiş bağımsız örneklem t-testi kullanıldı. İkiden fazla bağımsız grubun karşılaştırmalarında tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Ortalamalar ve standart sapmalar tanımlayıcı istatistikler olarak sunuldu. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi. Tüm istatistiksel analizler TURCOSA v.1.0 (Turcosa Analytics Ltd. Co., Kayseri, Türkiye) istatistik yazılımı ile yapılmıştır.

BULGULAR

Çalışmaya 13 yetişkin ve 18 çocuktan oluşan 31 hasta dahil edildi. Ortalama yaş 19,2±20,3 yıl, ortanca yaş 7 (14 ay-57 yıl) idi. Çocukların 11’i prelingual dönemde (<4 yaş, ortalama 2,6±0,92 yıl), 7’si 4-15 yaş (ortalama 9±3,87 yıl) arasındaydı. Dört prelingual hastaya bir yıl içinde farklı seanslarda bilateral Kİ uygulandı.

Bu çocuklarda etiyolojik nedenlere göre, iki hastada menenjit öyküsü (operasyondan 11 ve 3 yıl önce), birinde ototoksisite, birinde Down sendromu ve çocuklardan birinde 5 yaşında başlayan SNHL öyküsüne ek olarak jüvenil romatoid artrit öyküsü vardı. Başka bir çocukta spina bifida ve kronik böbrek yetmezliği öyküsü vardı ve bir diğerinde kronik otitis media (KOM) (daha önce granüler otitis nedeniyle aynı kulaktan ameliyat edilmiş) vardı. Geriye kalan çocuklarda konjenital işitme kaybı nedeniyle bilateral SNHL vardı.

Erişkinlerde etiyolojik nedenler bir hastada temporal kemik kırığı, bir hastada bruselloz (ameliyattan 7 yıl önce) ve iki hastada KOM idi. Erişkin hastalardan birinde sol taraflı temporal meninjiyoma nüksünden şüphelenildi ve bu nedenle sağ kulağa Kİ uygulandı. Kalan 8 yetişkin hasta idiyopatikti.

Tüm hastalarda cihazla yapılan ameliyat öncesi BERA ve FFA sonuçlarına göre, 5’inde bilateral şiddetli SNHL ve 26’sında bilateral şiddetli SNHL vardı. Hastaların hiçbiri geleneksel işitme cihazından fayda görmedi. Preoperatif odyometrisi yapılan implantlı 15 hastada ortalama kemik iletim eşiği 70±4,3 dB, ortalama hava yolu eşiği 109,3±7,76 dB idi. Kalan 16 hastada cihazla ortalama FFA 85,7±10,4 dB idi. KOM’lu hastalar dışındaki tüm hastalarda preoperatif timpanogramlar tip A idi. Ameliyat öncesi BERA testlerinde 3 hasta 5. dalgaya 100 dB’de, 2 hasta 90 dB’de ve 5 hasta 80 dB’de ulaşırken, diğer hastaların BERA sonuçlarında 5. dalgaya ulaşılamadı.

Travma sonrası bilateral şiddetli SNHL’li bir hastada preoperatif radyolojik değerlendirmelerde sağ temporal kemikte kırık hattı saptandı ve bu nedenle sol kulağa Kİ uygulandı. Sağda fasiyal kanal dehissansı ve solda kronik mastoidit bulguları olan bir hastada sağ kulakta rezidüel işitme daha iyi idi ve bu nedenle sağ kulağa Kİ uygulandı. Başka bir hastanın radyolojik görüntülerinde tip 1 inkomplet partisyon bulguları saptandı. Bu hastada Atay ve Sennaroğlu’nun⁶ mantar tip elektrotu kullanıldı ve herhangi bir perilenfatik gusher veya başka bir komplikasyon görülmedi. Aynı kulaktan mastoidektomi ve Kİ ameliyatı olan 2 hastanın BT ve MRG raporlarında postoperatif değişiklikler kaydedildi. Nörobruselloz öyküsü olan bir hastanın kraniyal MR raporu, subkortikal beyaz cevherde nörobrusellozun rezidüel beyaz cevher değişiklikleriyle uyumlu bulgular gösterdi. Bu hastada sağ kulağa mastoidektomi işlemi sırasında dura açılması nedeniyle operasyon sonlandırıldı ve 2 ay sonra sol kulakta Kİ başarıyla tamamlandı. Sol frontotemporal meninjiyoma nedeniyle radyoterapi öyküsü olan bir hastanın görüntüleme raporlarında sol frontotemporal meninjiyoma nüksü lehine bulgular ortaya çıktığından sağ kulağa Kİ uygulandı.

Elektrotlar 21 kulağa yuvarlak pencereden ve 14 kulağa kokleostomi ile yerleştirildi. Sekiz hastanın kulaklarında (9 kulak) görüntülenen alanda yuvarlak pencerenin olmaması, 2 hastada yuvarlak pencerenin üstünde veya altında osifikasyon, 2 hastada yuvarlak pencereden giriş yapılırken birkaç elektrotun dışarıda bırakılması ve 1 hastada yuvarlak pencere gelişiminin olmaması nedeniyle elektrotları yerleştirmek için kokleostomi uygulandı. Yirmi dokuz hastada transmastoid yaklaşım uygulanırken, 2 olguda fasiyal sırt yüksekliği nedeniyle kombine cerrahi yaklaşım uygulandı. Bu hastalarda standart retroauriküler yaklaşıma ek olarak transkanal yaklaşım dahil edildi.

Otuz bir hastada ameliyat edilen 35 kulaktan 23’ü sağ, 12’si sol kulaktı. Bilateral Kİ cerrahisi uygulanan 4 hastada ilk olarak daha iyi rezidüel işitme olan kulak ameliyat edildi. Yedi kulakta 22 elektrotlu Cochlear^® (Cochlear Co. Ltd., Sidney, Avustralya) Kİ cihazı, 4 kulakta 16 elektrotlu Advanced^® (Advanced Bionics Co. Ltd., Santa Clarita, CA, US) Kİ kullanıldı. Yirmi üç kulağa 12 elektrotlu Medel^® (Med-El GmBH, Innsbruck, Avusturya) Kİ cihazı yerleştirildi. Bir hastada cihazın markası ve özellikleri hakkında bilgi alınamadı.

Yirmi iki elektrotlu cihaz kullanılan 7 hastanın perioperatif ölçümlerinde, 6 hastada tüm elektrotlarda, 1 hastada 20 elektrotta yanıt alındı. Ancak postoperatif kontroller bu 7 hastada tüm elektrotlarda yanıt olduğunu gösterdi. On altı elektrotlu cihaz kullanılan 4 hastanın tümünde hem perioperatif hem de postoperatif ölçümlerde tüm elektrotlarda yanıt alındı. On iki elektrotlu cihaz kullanılan 19 hastada elde edilen ölçüm sonuçları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hiçbir hastada postoperatif komplikasyon görülmedi. Yuvarlak pencere gelişmemesi nedeniyle skala vestibuli kokleostomi uygulanan hastada ameliyat sonrası 1 aydır devam eden dengesizlik şikayeti kaydedildi.

Ortalama 3,48±2,30 yıl (4 ay-8 yıl) implant süresi ile kontrollere düzenli olarak gelen 24 hasta vardı. Hastaların 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında kaydedilen ve ortalaması alınan ortalama preoperatif FFA değeri 95,2±19,13 dB, ortalama postoperative FFA değeri 37,8±8,46 dB (aralık: 25-55) idi. Takip edilen hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası odyolojik bulgularının karşılaştırılmasında işitme kazanımı açısından anlamlı bir fark saptandı (p<0,001) (Tablo 2).

Sınırlı sayıda hastamız olmasına rağmen farklı elektrot sayılarına sahip Kİ’lerin postoperatif sonuçlarını değerlendirdik. Bu yirmi dört hastanın 6’sında 22 elektrot implantı, 4’ünde 16 elektrot implantı ve 14’ünde 12 elektrot implantı vardı. Ameliyat sonrası FFA değerlerinin karşılaştırılması, cihazlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını ortaya koydu (p=0,340). Yine SAT/SRT değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,862) (Tablo 3).

Yirmi dört hastanın 15’inde yuvarlak pencereden, geri kalan 9’unda ise kokleostomi yoluyla elektrotlar yerleştirildi. Yuvarlak pencere grubunda ameliyat öncesi ortalama FFA değeri 92,66±20,16 dB, ameliyat sonrası ortalama FFA değeri 38,89±8,65 dB idi. Kokleostomi grubunda bu değerler sırasıyla 99,44±17,57 dB ve 35,97±8,30 dB idi. Yuvarlak pencere grubundaki hastaların preoperative-postoperatif FFA değerleri arasında anlamlı farklılık gözlendi (p=0,0001). Benzer şekilde kokleostomi grubundaki hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası FFA değerleri arasında anlamlı fark vardı (p=0,0001). Postoperatif FFA değerleri (p=0,425) ve SAT/SRT değerleri (p=0,132) (Tablo 3) açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

SONUÇ

Sınırlı sayıda hastamız olmasına rağmen ameliyat sonrası dönemde komplikasyonsuz işitme kazanımlarının olması, bu çalışmada kullanılan cerrahi tekniğin başarısını göstermektedir. Ameliyat sonrası işitme kazanımları açısından, elektrot yerleştirme yeri ve sayısındaki farklılığın sonuçları etkilemediği söylenebilir. Ayrıca, başarılı ameliyat için cerrahın farklı yaklaşımlara hakim olma becerisinin gerekli olduğuna inanıyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu, çalışmanın prosedürlerini onayladı (protokol numarası: 2018/282, tarih: 07.08.2018).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.G.G., C.U., Konsept: S.G.G., C.U., M.T., E.D., Dizayn: S.G.G., C.U., M.T., E.D., Veri Toplama veya İşleme: S.G.G., M.T., E.D., Analiz veya Yorumlama: S.G.G., C.U., M.T., E.D., Literatür Arama: S.G.G., M.T., E.D., Yazan: S.G.G., C.U., M.T., E.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Entwisle LK, Warren SE, Messersmith JJ. Cochlear Implantation for Children and Adults with Severe-to-Profound Hearing Loss. Semin Hear. 2018;39:390-404.

Warner-Czyz AD, Loy B, Roland PS, Tobey EA. A comparative study of psychosocial development in children who receive cochlear implants. Cochlear Implants Int. 2013;14:266-75.

Orhan İ, Sağıroğlu S. Çocuklarda işitme kayıplarının psikososyal yönü. Erkan M, Şan F, editors. Çocuklarda İşitme Kayıpları ve Güncel Yaklaşımlar. 1. ed. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019.p.62-4.

Gluth MB, Driscoll CLW, Lalwani AK. Cochlear Implants. Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2 ed. New York: The McGraw-Hill; 2008.p.877-87.

Miyamoto RT, Kirk KI. Cochlear Implants and Other Implantable Auditory Prostheses. Bailey BJ, Johnson JT editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery. Texas: Lippincott Williams&Wilkins; 2006.p.2265-77.

Atay G, Sennaroğlu L. Koklear İmplantasyon. Koç C, editor. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Ankara: Güneş Tıp Kitapevi; 2013.p.357-68.

Nadol JB Jr. Cochlear Implantation and Implantable Hearing Aids. Nadol JB Jr, McKenna MJ, editors. Surgery of the Ear and Temporal Bone. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004.p.355-63.

Balkany TJ, Whitley M, Shapira Y, Angeli SI, Brown K, Eter E, et al. The temporalis pocket technique for cochlear implantation: an anatomic and clinical study. Otol Neurotol. 2009;30:903-7.

Chin S, Kaiser C. Measurement of Articulation in Pediatric Users of Cochlear Implants. Volta Rev. 2000;102:145-56.

Geers AE, Nicholas JG, Sedey AL. Language skills of children with early cochlear implantation. Ear Hear. 2003;24(1 Suppl):46S-58S.

Pau HW, Just T, Bornitz M, Lasurashvilli N, Zahnert T. Noise exposure of the inner ear during drilling a cochleostomy for cochlear implantation. Laryngoscope. 2007;117:535-40.

Richard C, Fayad JN, Doherty J, Linthicum FH Jr. Round window versus cochleostomy technique in cochlear implantation: histologic findings. Otol Neurotol. 2012;33:1181-7.

Jiam NT, Jiradejvong P, Pearl MS, Limb CJ. The Effect of Round Window vs Cochleostomy Surgical Approaches on Cochlear Implant Electrode Position: A Flat-Panel Computed Tomography Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142:873-80.

Havenith S, Lammers MJ, Tange RA, Trabalzini F, della Volpe A, van der Heijden GJ, et al. Hearing preservation surgery: cochleostomy or round window approach? A systematic review. Otol Neurotol. 2013;34:667-74.

Rajput M, Nilakantan A. Functional Outcomes in Cochleostomy and Round Window Insertion Technique: Difference or No Difference? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1615-20.

Helms J, Moser L. Qualität des Hörens und der Kommunikation mit unterschiedlichen Cochlea-Implantaten [Hearing quality with different cochlear implants]. Laryngorhinootologie. 2010;89:660-1.

Jethanamest D, Channer GA, Moss WJ, Lustig LR, Telischi FF. Cochlear implant fixation using a subperiosteal tight pocket without either suture or bone-recess technique. Laryngoscope. 2014;124:1674-7.

Gray RF, Irving RM. Cochlear implants in chronic suppurative otitis media. Am J Otol. 1995;16:682-6.

Axon PR, Mawman DJ, Upile T, Ramsden RT. Cochlear implantation in the presence of chronic suppurative otitis media. J Laryngol Otol. 1997;111:228-32.

Vincenti V, Pasanisi E, Bacciu A, Bacciu S, Zini C. Cochlear implantation in chronic otitis media and previous middle ear surgery: 20 years of experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34:272-7.

Cevizci R, Bayazit YA. Simultaneous Cochlear Implantation and Treatment of Chronic Suppurative Otitis Media With or Without Cholesteatoma. KBB ve BBC Dergisi. 2016; 24:78-82.

Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos EV. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2006;6:91-9.

Guneri EA, Kirkim G, Serbetcioglu BM, Erdag TK, Guneri A. Cochlear implantation in neurobrucellosis. Otol Neurotol. 2009;30:747-9.

Ocak E, Demirtaş M, Meco C. Nörobruselloziste Kohlear İmplantasyon ile İşitme Rehabilitasyonu. KBB ve BBC Dergisi. 2015;23:44-6.

Bajin MD, Savaş Ö, Aslan F, Sennaroğlu L. Cochlear Implantation in Neurobrucellosis. Balkan Med J. 2016;33:108-11.

Ahmadzadeh A, Daraei M, Jalessi M, Peyvandi AA, Amini E, Ranjbar LA, et al. Hearing status in patients with rheumatoid arthritis. J Laryngol Otol. 2017;131:895-9.

Dikici O, Muluk NB, Tosun AK, Unlüsoy I. Subjective audiological tests and transient evoked otoacoustic emissions in patients with rheumatoid arthritis: analysis of the factors affecting hearing levels. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266:1719-26.

Dekker PJ, Isdale AH. Sensorineural hearing loss in juvenile chronic arthritis. Br J Rheumatol. 1992;31:711-3.

Yorgancılar E, Yıldırım M, Gün R, Bakır S, Kınış V, Özbay M, et al. Koklear implantasyon cerrahisi uygulanan 36 hastanın analizi. Dicle Med J. 2012;39:262-8.

Şahan M, Akın İ, Kılıçarslan S, Şimşek G, Metin E. Koklear İmplant Cerrahi Sonuçlarımız. Türk Otorinolarengoloji XXXII Ulusal Kongre Özetleri; 2010 Oct 27-31; Antalya, Türkiye; 2010.p.109.