ÖZET
Sonuç:
Çalışmamızda, İstanbul bölgesinin coğrafik yapısı ve iklimi ile uyumlu olarak en fazla akar duyarlılığı saptandı. İkinci olarak modern çağda ev içi hayvan besleme sayısında artmaya bağlı olarak kedi tüyü duyarlılığı ve polen (grasses mix) duyarlılığı benzer şekilde yüksek oranlarda saptandı. Çalışmamızın AR’ye sebep olan aeroalerjenlerin dağılımını inceleyerek literatüre katkı sağladığını ve hastaların bu yönde koruyucu önlemlerini almaları için yol gösterici olacağını düşünmekteyiz.
Bulgular:
Çalışmamıza 146 hasta dahil edildi. Hastaların 96’sı (%65,8) kadındı. Medyan yaş 31 (18-75) yıl olarak saptandı. Deri prick test sonuçlarına göre aeroalerjenlerin dağılımı sırasıyla; D. pteronyssinus (%78,1), D. farinae (%75,2), Tyrophagus putrescentlae (%59,6), Acurus siro (%57,5), Lepidoglyphus destructor (%40,4), cereals mix (%37,7), kedi tüyü (%33,6) şeklindeydi. Hastaların serum Eo seviyesindeki artışa paralel olarak total IgE düzeylerinde de anlamlı artış olduğu (p<0,001) görüldü.
Gereç ve Yöntem:
Çalışma, İstanbul Anadolu yakasında bulunan üçüncü basamak bir hastanede gerçekleştirildi. Alerji ve klinik immünoloji polikliniğine rinit şikayeti ile başvurup AR tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edildi ve dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden diğer atopik hastalıkları, aile geçiş öyküsü, serum total IgE ve serum eozinofil (Eo) seviyeleri değerlendirildi. Deri prick testleri 25 adet alerjen ile yapıldı.
Amaç:
Alerjik rinit (AR) yaygın görülen bir hastalıktır ve tedavisinde ilk basamak, etiyolojisindeki sorumlu alerjeni saptayıp koruyucu önlemleri almaktır. Çalışmamızın amacı, İstanbul Kartal yerleşkesinde yaşayan AR hastalarının etiyolojisinde rol alan aeroalerjenlerin dağılımını tespit etmek ve AR şiddetini etkileyen faktörleri araştırmaktır.
GİRİŞ
Alerjik rinit (AR), nazal mukozanın tip 1 IgE aracılı hastalığıdır ve tekrarlayan hapşırma, burun akıntısı, burun tıkanıklığı belirtileri ile karakterizedir1. Prevalansı ülkelere ve yaşa göre değişmekle beraber, nüfusun %10-20’sini etkilemektedir2. AR’de alerjik sensitizasyona sebep olan aeroalerjenlerin saptanması ve maruziyetin en aza indirilmesi, tedavi planının önemli bir bileşenini oluşturmaktadır.
Aeroalerjenlerin dağılımı coğrafik yapı, mevsimler, sosyoekonomik ve kültürel yapılara bağlı olarak değişkenlik göstermektedir3. Son yıllarda AR prevalansında artma ile birlikte aeroalerjen dağılımında farklılıklar tespit edilmeye başlanmıştır. Bu duruma yol açan çeşitli faktörler tanımlanmış olup bunlardan bazıları hijyen hipotezi, teknolojik gelişime paralel olarak kapalı ortamda geçirilen zamanda artış olması, global iklim değişikliğine ve havada salınan gazlara bağlı olarak Ragweed poleni ve aspergillus fumigatus gibi çeşitli alerjenlerin atmosfere salınımında artış gözlenmesidir4-6.
Çalışmadaki amacımız, İstanbul Kartal bölgesinde yaşayan AR hastalarının etiyolojisinde rol alan aeroalerjenlerin dağılımını ve AR şiddetini etkileyen faktörleri araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma İstanbul Anadolu yakasında bulunan üçüncü basamak bir sağlık kuruluşunda gerçekleştirildi. Alerji ve klinik immünoloji polikliniğine rinit belirtileri ile başvurup AR tanısı konan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışma için Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 26.06.2020 tarihinde 2020/514/180/17 karar no ile onay alınmıştır.
Hasta Seçimi
Ocak-Mart 2020 tarihleri arasında AR nedeni ile başvuran hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Tüm hastaların AR tanısı Allergic Rhinitis and its Impacts on Asthma (ARIA) yönergelerine göre doğrulandı ve deri prick testinde pozitifliği gösterilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, rinit şiddeti, AR yılı, kan eozinofil (Eo) ve total IgE değeri, eşlik eden diğer atopik hastalıklar (astım, ürtiker, egzama), ek hastalık, aile geçiş öyküsü araştırıldı. Eo yüksekliği için 0,2 µgr (normal aralık 0-0,2 µgr), IgE yüksekliği için 100 UI/mL (normal aralık 0-100 UI mL) değerleri kabul edildi. Hastaların AR sınıflaması ve şiddeti ARIA’a göre yapıldı (hafif intermittan, orta-ağır intermittan, hafif persistan, orta-ağır persistan). İntermittan AR; belirtilerin haftada dört günden az olması ve art arda dört haftadan az sürmesi. Persistan AR; belirtilerin haftada dört günden fazla olması, art arda dört hafta sürmesi. Semptomlar uyku, günlük aktivite, iş-okul faaliyetlerini etkilemiyor ise hafif, etkiliyor ise orta-ağır olarak sınıflandırıldı7.
Deri Prick Test
Deri prick testi 25 adet alerjen (grasses mix, cereals mix, tree mix, Dermatophagoides (D.) pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarussiro, cockroach, kedi tüyü, köpek tüyü, Aspergillus fumigatus, Alternaria, Clodosporium, Lepidoglypus destructor, Tyrophagus putrescentlae, pelin otu, yapışkan otu, sinir otu, üzüm otu, fındık ağacı, kızılağaç, dişbudak, zeytin ağaçı, huş, meşe ve kavak) ile yapıldı ve standart ticari alerjenler (Alk-Abello, Lincoln Diagnostics, Dallas, TX, USA) kullanıldı. Deri prick testi uluslararası kılavuzlara uygun olarak her iki kolun ön yüzüne uygulandı. Pozitif kontrol olarak histamin (10 mg/mL), negatif kontrol olarak ise %0,09’luk steril salin kullanıldı. Yirmi dakika sonra test bölgesinde bakılan ödem çapının, negatif kontrole göre 3 mm’nin üzerinde saptanması halinde test pozitif kabul edildi8.
İstatistiksel Analiz
Veri istatistikleri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 22.0 (SPSS for Windows, sürüm 19.0) kullanılarak gerçekleştirildi. Veri dağılımının normalliği Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edildi. Kantitatif değişkenler ortalama±standart sapma veya medyan (25th-75th persentil), kategorik değişkenler yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenlerin farklılıklarını karşılaştırmak için Student’s t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için x2 testi kullanıldı. Sürekli değişkenler arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon katsayısı ile hesaplandı. P değerinin <0,05 olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 146 AR tanılı hastanın 96’sı (%65,8) kadındı. Çalışma grubunda medyan yaş 31 (18-75) yıl olarak saptandı. Rinit şiddeti sınıflandırıldığında sıklık sırasına göre hafif persistan %35,6, orta-ağır persistan %22,6, hafif intermittan %21,2, orta-ağır intermittan %20,5 oranında bulundu. Hastaların %45,9’unda rinit yılı beş yılın üzerindeydi. Eşlik eden hastalıklarda astım %26,7 ile birinci sırada yer alırken, egzama %18,5 ve ürtiker %6,8 oranında bulundu. Kan Eo yüksekliği 60 hastada (%41,1), total IgE yüksekliği 78 hastada (%53,4) saptandı (Tablo 1). Spearman korelasyon analizinde kan Eo değeri ile total IgE arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki bulundu (r=0,335; p<0,001) (Şekil 1). Hastaların aile geçiş öyküleri sorgulandığında; hastaların büyük kısmında (%79,5, n=116) aile öyküsü mevcuttu. Aile öyküsü mevcut olan hastaların çoğunluğunu kadın cinsiyet (%69,8, n=81) oluştururken, erkek cinsiyete göre aradaki fark anlamlı idi (p=0,041).
Aeroalerjenlere Duyarlanma Dağılımı
Hastaların deri prick test sonuçlarında, sıklık sırasına göre pozitiflik saptanan alerjenler; D. pteronyssinus (%78,1), D. farinae (%75,2), Tyrophagus putrescentlae (%59,6), Acurus siro (%57,5), Lepidoglyypus destructor (%40,4), cereals mix (%37,7), kedi tüyü (%33,6), grasses mix (%31,5), köpek tüyü (%29,5), cocroaches (%21,2), sinir otu (%14,4), pelin otu (%13,7) olarak saptandı (Şekil 2).
Toplamda herhangi bir ev tozu akar ve/veya depo akar pozitifliği %89 (n=130), herhangi bir polen grubuna olan duyarlılık (ot, tahıl, ağaç, yabani otlar) %52,7 (n=77), herhangi bir küf mantarına duyarlılık %13,7 (n=20) idi ve kadın-erkek cinsiyetleri arasında duyarlılık dağılımları açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,569, p=0,789, p=0,939). Aeroalerjenler içinde küf mantarı ve polene duyarlı olanlarda kedi tüyü duyarlılığı anlamlı olarak yüksek bulunurken (sırasıyla p=0,007, p<0,000), benzer ilişki akar duyarlılığında saptanmadı (p=0,742).
AR şiddetine göre hastalara ait özellikler ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 2). AR şiddeti ve aeroalerjen dağılımları Şekil 3 ve Şekil 4’de yer almaktadır.
TARTIŞMA
AR etiyolojisinde alerjenler önemli bir rol oynamaktadır. Alerjenlerin dağılımı ve bireyler üzerindeki etkisi coğrafik bölgelere, sosyoekonomik düzeye, yaşam koşullarına ve genetik yapıya bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Çalışmamızda İstanbul Kartal bölgesi AR hastalarının aeroalerjen dağılımı incelendiğinde ilk beş sırada; D. pteronyssinus %78,1, D. farinae %75,2, Tyrophagus putrescentlae %59,6, Acurus siro %57,5, Lepidoglypus destructor %40,4 ile akar duyarlılığı olduğu, sonrasında polen ve kedi tüyü duyarlılığının etkili olduğu saptandı. Ev tozu akarlarının üreme ve çoğalması için ideal nem oranı %65-80’dir ve %50’nin altındaki nem oranlarında ölmektedirler9. Dünyada çeşitli coğrafi bölgelerden yapılan araştırmalarda, New Mexico Alamos bölgesi (2.195 m), İtalya Misurina bölgesi (1.756 m) gibi yüksek rakımlarda ve İsveç Norbotten gibi ortalama sıcaklığın -10 ila 15 °C ve nem oranının %0 olduğu soğuk iklim bölgesinde klinik olarak önemsiz düzeylerde toz akarı bulunduğu gösterilmiştir10-12. Fakat İstanbul, deniz seviyesinde bir rakıma sahip olup, en düşük sıcaklık -11, en yüksek sıcaklık +40 derecelerde olup, ortalama nispi nem oranı ise %75’tir ve bu oran belli aylarda %80-85’lere kadar çıkmaktadır. Sonuç olarak İstanbul coğrafik yapısı nedeni ile yılın büyük bir kısmında yüksek nem oranına sahip bir iklime sahiptir. Bu sebeple akar duyarlılık oranının yüksek olması beklenen bir sonuçtur. Türkiye’nin farklı bölgelerinden yapılan çalışmalarda ev akarı D. pteronyssinus ve D. farinae için duyarlılık oranları Düzce ilinde %72,5 ve %63,7, Eskişehir ilinde %62,2 ve %51,3, Bursa ilinde %50 ve %44, Doğu Karadeniz bölgesinde %84 ve %78,2 olup, çalışmamızda elde edilen verilerle benzerdir13-16. Çalışmamızda ev tozu akarlarına karşı yüksek bulunan duyarlılığın, deniz seviyesinde bulunan İstanbul Kartal bölgesinin yüksek nem oranı ve ılıman iklime sahip olmasından kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Yakın zamanda Ediger ve ark.’nın15 yaptığı çalışmada, Bursa bölgesinde D. pteronyssinus ve D. farineden sonra en sık gözlenen aeroalerjenler, grasses mix (%38,6), olive (%33,2), cereals polen (%32,3), Acarussiro (%26,3), kedi tüyü (%12) şeklinde idi14. Bizim çalışmamızda ise Acarussiro duyarlılık oranının %57,5 ile yaklaşık 2 kat daha fazla, cereals mix (%37,7) ve grasses mix (%31,5) duyarlılık oranının ise benzer olduğu görüldü. Bursa bölgesinde zeytin yetiştiriciliği yapılması nedeni ile olive poleninin grasses mix ile benzer şekilde yüksek duyarlılığa neden olması beklenen bir sonuçtur. Bizim çalışmamızda zeytin ağaç polenine duyarlılık daha düşük (%11) bulundu. Bu sonuç coğrafik bitki örtüsünün AR hastalarında alerjen etiyolojisini yakından etkilediğini göstermektedir. Çıkan sonuçlara göre alerji uzmanlarının, içinde bulunduğu coğrafyanın özelliklerine göre alerjen panelini oluşturması önemlidir.
Çalışmamızda elde edilen dikkat çekici diğer bir nokta AR hastalarında kedi duyarlılık oranının (%33,6) başlıca alerjenlerden olan grasses (otlar) mixden (%31,5) daha yüksek oranda saptanması, akar ve cereals (tahıl) mixden sonra üçüncü sırada yer almasıdır. Avrupa’da kedi duyarlılık oranı tahmini olarak %27 civarındadır17. Bu yüksek duyarlılığın, sanayileşmiş ülkelerde evde kedi besleme oranlarındaki artışın sonucu olarak, hiç kedi olmayan yerlerde (okul, iş, kreş) kedi alerjen miktarındaki artışa neden olduğu ve bununda duyarlanmaya katkı sağladığı düşünülmektedir18,19. Bu sonuç Gulbahar ve ark.’nın20 387 hastada yaptıkları çalışma ile desteklenmiştir. Bu çalışmada kedi duyarlılık oranı %44,7 bulunmasına rağmen, hastaların ancak %1,6’sının evinde kedi beslediği bildirilmiştir. Çalışmamızda elde edilen diğer ilginç bir nokta, küf mantarı ve polen duyarlılığı olan bireylerde kedi tüyü duyarlılığının anlamlı derecede yüksek bulunmasıydı. Kedi tüyü ve köpek tüyü alerjenleri arasında albümine bağlı cross-reaktivite olduğu bilinmektedir, fakat küf mantarları ve polen grupları arasında bilinen bir cross-reaktivite saptanmamıştır. Bu verinin anlamlılığı için daha geniş seriler ile ileri araştırmalara gerek vardır.
AR oluşumunda genetik geçişin önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Anne-babada alerji öyküsü yoksa AR olasılığı %0-10 iken, anne veya babanın birinde alerji öyküsü var ise bu oran %30-40, anne ve babanın her ikisinde de alerji öyküsü var ise bu oran %60-70’leri bulabilmektedir21. Çalışmamızda anne ve/veya anne tarafı akrabalarında alerji öyküsü varlığı %58,2 idi ve kadın cinsiyette erkeklere göre aile öyküsü pozitifliği anlamlı derecede daha yüksek bulundu. Bu sonuç kadın cinsiyetin hastalıklı geni daha fazla oranda taşıdığına işaret etmektedir.
Son zamanlarda AR ve astım tek hava yolu hastalığı olarak tanımlanmaktadır ve bu hastalıklarda havayolu enflamasyonuna paralel olarak serum Eo ve total IgE yüksekliğini gösteren birçok çalışma vardır22,23. Benzer şekilde çalışmamızda AR’li hastaların total IgE düzeyi toplum normalinden anlamlı derecede yüksek bulundu. Korelasyon analizinde serum total IgE ile serum Eo sayısı arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu görüldü. Bu sonuçlar AR’li hastalarda total IgE ve Eo düzeyinin beraber değerlendirilmesinin önemini göstermektedir. Bununla beraber kohortumuzda total IgE yüksekliği ile AR şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Benzer şekilde AR şiddeti ile yaş, cinsiyet, aeroalerjenin tipi, eşlik eden diğer atopik hastalıklar arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
İstanbul nüfusu ile karşılaştırıldığında çalışmamızdaki hasta sayısının azlığı ve deri prick testine korele olarak serum spesifik IgE bakılamaması çalışmamızın kısıtlılıklarıdır.
SONUÇ
AR her geçen yıl prevalansı artan ve etiyolojinde multifaktöriyel etmenlerin rol oynadığı bir hastalıktır. Genetik yatkınlıkla beraber alerjenler etiyolojide önemli bir rol oynamaktadır. Bu çalışmada aeroalerjen dağılımında ilk üç sırada akarlar, polenler ve kedi tüyü yer aldı. İklim koşulları, coğrafik yapı ve sosyoekonomik düzeylere göre alerjen dağılımında var olan farklılıklar göz önüne alındığında, AR ile hastaneye başvuran popülasyonda alerjen dağılımının bilinmesi, hastaların koruyucu önlemlerini bu yönde almaları için yol gösterici olacaktır.
